心绞痛反复发作4个月,她的冠脉怎么了病例

很多心绞痛患者在冠脉造影时冠脉血流患者，但并没有阻塞性冠状动脉病变，是什么原因导致了血流减慢呢？我们先来看一个病例。

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病例摘要

52岁女性，因劳力性呼吸困难和心绞痛反复发作4个月来诊，多于静息时发作，NYHAII-III级。患者有冠心病家族史，高血压控制良好，既往吸烟（12包?年，30年前戒烟）。对于该患者，应鉴别冠状动脉疾病（CAD）和冠脉血管舒缩性疾病。接下来的体格检查、实验室检查、静息心电图和超声心动图检查均未发现异常。运动心电图期间患者出现呼吸困难，但无缺血性心电图改变。根据ESC现行指南，考虑到患者发生阻塞性CAD的可能性，进行了CT血管造影检查。发现右冠状动脉和左回旋支有轻度的软斑块，Agatson评分为0；左前降支近端疑似中度狭窄，血流动力学意义不明确（图1）。图1冠状CT血管造影发现疑似左前降支近端中度狭窄（箭头）备注：LAD，左前降支动脉；LCX，左回旋支。为了进一步评估可疑狭窄及冠脉血管舒缩性疾病，进行了有创冠脉造影（图2），包括血流储备分数（FFR）、冠状动脉血流储备（CFR）和充血微血管阻力（HMR）测定（图3），并进行了乙酰胆碱（ACh）激发试验（图4）。图2冠脉造影显示右冠状动脉（A）和左冠状动脉（B）斑块，狭窄不明显备注：RCA，右冠状动脉。图3左前降支FFR和CFR测定，可排除LAD狭窄的血流动力学意义，FFR0.94（向上白箭头）。基线平均峰值流速（APV）为14cm/s（左侧白色箭头），腺苷引起血管舒张过程中增加到35cm/s，CFR为2.5，HMR为2.4（右侧白色箭头）。图4左冠状动脉ACh激发试验，同时进行冠状动脉内压力/血流评估（均衡型对角支近端）。A.静息时平均峰值流速（APV）为22cm/s。B.冠脉内注射μg乙酰胆碱会导致症状再现，血管造影显示严重的冠脉血流缓慢，缺血性心电图改变，APV显著降低，5cm/s（白色箭头）；C.冠脉内注射硝酸甘油μg，血流正常，APV57cm/s，心电图改变。i.c.=冠状动脉内。LAD狭窄的血流动力学意义可以通过冠脉内注射腺苷来排除（FFR0.94）。对腺苷的微血管扩张能力保留，CFR2.5，HMR2.4mmHg?cm-1?s（图3）。冠脉内ACh激发试验按标准方案进行，注射AChμg后，患者报告胸痛，与既往症状相似，心电图出现新的缺血性改变（II、III、aVF、V4-V6导联ST段压低和T波倒置），伴严重的弥漫性冠状动脉血流缓慢，TIMI血流1级。多普勒血流评估证实冠脉血流缓慢，平均峰值流速较没有心外膜血管痉挛的情况下显著降低。随后冠脉注射硝酸甘油，血管造影显示冠脉血流完全恢复，血流速度正常，患者症状缓解，缺血性心电图改变改善（图4）。乙酰胆碱诱导的微血管痉挛是冠脉血流缓慢的原因。该病例诊断为冠状动脉微血管痉挛，患者开始使用钙通道阻滞剂和硝酸盐治疗。微血管性心绞痛的症状控制具有挑战性。CorMicA试验表明，β受体阻滞剂是微血管性心绞痛患者的首选。ESC指南建议使用钙通道阻滞剂和硝酸盐来治疗血管痉挛和微血管性心绞痛。但对于本患者，无论是β受体阻滞剂还是非二氢吡啶类钙通道阻滞剂都无法改善患者症状。除了ACEI和他汀类药物之外，二氢吡啶类钙通道阻滞剂、硝酸盐和雷诺嗪可部分改善患者症状。

讨论

该病例提示，冠脉微血管痉挛可能是慢血流的潜在病理生理机制。微血管痉挛导致血管阻力增加，进而引起血流缓慢，冠状动脉血流严重受损，引发心绞痛和缺血性心电图改变。既往研究显示，接受冠脉造影的患者中有30％会出现冠脉血流缓慢但无心外膜冠状动脉狭窄，微血管痉挛是潜在的机制。该病例提供了对冠脉血流缓慢的病理生理学新见解，出现这种血管造影现象应考虑冠脉微血管痉挛的情况。这在女性患者中尤为重要，因为女性微血管功能障碍的患病率更高。文献索引：ValeriaMartínezPereyra,AndreasSeitz,AstridHubert,etal.CoronaryMicrovascularSpasmastheUnderlyingCauseoftheAngiographicSlowFlowPhenomenon.JACC:CaseReports.;2(1).预览时标签不可点

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