干货从CTO特征到开通路径,一文掌握



冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变是指正向TIMI血流0级且闭塞时间≥3个月的冠状动脉阻塞性病变，如果存在同侧桥侧支或同侧侧支血管，尽管闭塞远端血管TIMI血流＞0级，仍视为完全闭塞病变。因其接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术成功率低、并发症发生率较高，被称为冠状动脉介入领域“最后的堡垒”。但是，如果掌握CTO病变的临床特征、治疗策略等，并选择适合的介入路径，“攻克堡垒”将不再成为问题，本文结合最新指南推荐，一文总结知识点。

1.临床特征

大部分以稳定性心绞痛、静息性缺血和缺血区域所致的心力衰竭为主要临床表现；少部分因不同靶血管急性闭塞而出现新发的心绞痛症状或直接接受ＰＣＩ发现；仅个别是被偶然发现。

2.决定不同治疗策略的因素

（1）临床特征：如年龄、症状严重程度、心脏功能、合并疾病（如糖尿病、慢性肾功能不全等）。

（2）解剖学特征：如病变的复杂程度（如单支或多支病变等）、是否合并瓣膜疾病等。

（3）基于患者综合情况的手术成功率，以及不良事件发生率的预估等。

3.介入治疗的指征

（1）药物最佳优化治疗后仍控制不佳的心绞痛。

（2）非创伤性检查证实病变血管所支配区域存在大面积的心肌缺血。

（3）冠脉造影示闭塞病变形态适宜介入治疗。

（4）发生于大血管、血管近端及重要功能血管（如左前降支、左主干和左回旋支等）。

4.不需要介入治疗的病变

（1）无明显开通意义的CTO病变，包括小血管或远端血管CTO病变，其对心肌影响范围小，仅引起轻度甚至不引起心肌缺血的表现。

（2）技术水平上不可行的CTO病变，如很小的血管远端闭塞病变。

（3）血管条件不适合、临床合并危险因素过多、手术风险大的CTO病变，易增加血管损伤风险，导致血管穿孔或心脏压塞等。

5.介入治疗时常见问题

（１）球囊无法通过病变，原因有纤维帽坚硬伴钙化、球囊选择不当。

（２）扩张后无前向血流，最常见，原因有导丝间断性进入真腔和假腔。

（３）闭塞段内病变负荷较大或质地呈黏稠的血栓状态，通过高速旋磨技术导致冠状动脉痉挛诱发无复流或慢血流现象等。

6.介入治疗常见并发症

（１）冠状动脉穿孔或夹层：为最常见并发症，多见于老年患者，伴有钙化或桥侧支时易发生，部位多在CTO病变处或末梢血管；ＥＬＬｉｓ将穿孔分为３型：①Ⅰ型：局限性造影剂滞留，反复透视无变化；②Ⅱ型：周围组织染色，造影剂无明显外渗；③Ⅲ型：造影剂喷射性外渗，需立即处理等。

（２）心内血肿形成。

（３）介入器械镶嵌等。

7.CTO-PCI推荐路径

路径1：对于存在锥形残端的CTO病变，初始策略推荐正向介入治疗。

路径2：路径1中闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度大于20mm，推荐正向介入治疗中首先尝试正向夹层再进入技术（ADR）；如果闭塞段长度小于20mm，推荐正向介入治疗中首先尝试导丝更替技术。如导丝更替技术未获成功，可尝试行ADR技术开通病变。

路径3：路径1中闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及（或）着陆区累及较大分支血管的CTO病变，如果闭塞段长度大于20mm，推荐正向介入治疗中首先尝试平行导引钢丝技术；如果闭塞段长度小于20mm，推荐正向介入治疗中首先尝试导引钢丝更替技术。如导引钢丝更替技术未获成功，可尝试行平行导引钢丝技术开通病变。

路径4：对于行路径1~3推荐技术未获成功的CTO病变，建议进行逆向介入治疗或者IVUS指导下的正向介入治疗。

路径5：对于无锥形残端的CTO病变，如有可能，推荐于IVUS指导下行路径1~4中推荐技术进行尝试。

路径6：对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变，如无可利用侧支血管，推荐正向介入治疗。其中，对于闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管的CTO病变，推荐正向介入治疗中首先尝试ADR技术。

路径7：对于未配备IVUS设备或行路径5推荐技术未获成功的无锥形残端的CTO病变，如存在可利用侧支血管，推荐进行逆向介入治疗。

路径8：对路径7中闭塞段长度大于20mm的CTO病变，推荐逆向介入治疗中首先尝试反向控制性正向和逆向内膜下寻径（CART）技术；对于闭塞段长度小于20mm的CTO病变，推荐逆向介入治疗中首先尝试逆向导引钢丝更替或正逆向导引钢丝对吻技术。如上述技术未获成功，可尝试反向CART技术开通病变。

路径9：对于行路径8推荐技术未获成功的CTO病变，如闭塞段以远血管无严重弥漫性病变且着陆区未累及较大分支血管，推荐行ADR技术；如闭塞段以远血管存在严重弥漫性病变及（或）着陆区累及较大分支血管，推荐行IVUS指导下的正向介入治疗。

参考文献

白海渊，脱军运，王志禄.冠状动脉慢性完全闭塞病变的临床研究进展.中华老年心脑血管病杂志年9月第17卷第9期.

中国冠状动脉慢性闭塞病变介入治疗俱乐部.中国冠状动脉慢性完全闭塞病变介入治疗推荐路径.中国介入心脏病学杂志.年3月第26卷第3期.

心在线专业平台专家打造编辑潘欢┆美编柴明霞┆制版潘欢

↓↓↓点击"阅读原文"

潘欢

赞赏

长按







































白癜风免费活动
治疗白癜风需要多长时间



转载请注明：http://www.mdqhc.com/xjtby/10616.html