老年高血压诊疗路径盘点

老年高血压在发病、临床表现及诊断治疗等方面与非老年人不同。目前，老年高血压患者的治疗率低，达标率更低。了解和掌握老年高血压的特点和临床诊治流程，有助于提高诊治和达标率水平。年11月28日，在年中国慢性病大会期间，首都医科医院心内科郝蓬教授进行了老年高血压的管理及诊疗路径的专题报告，对老年高血压和临床诊治流程进行阐述。

一、老年高血压特点及危害

1.脉压（PP）大

老年高血压患者一般具有收缩压（SBP）高，PP增大的特点。研究显示，SBP越高，脑卒中和冠心病的危险性越大。此外，PP持续过大时，易导致血压波动，形成清晨高血压、体位性低血压（PH）、餐后低血压。

2.血压波动大

研究显示，清晨高血压、PH、餐后低血压都与血压波动大相关。心脑血管疾病多在清晨高发，这与血糖升高有关。老年人高血压合并PH时，心脑血管事件增高2~3倍。

3.多种疾病共存

老年高血压常于多种疾病并存，如脑血管病、心脏疾病、及肾脏疾病等。我国人群脑卒中发生率远高于西方人群。若血压长期控制不理想，更易发生靶器官损害。

二、老年高血压的诊疗路径

1.初诊

若患者年龄≥65岁、血压持续或3次以上非同日坐位血压SBP≥mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg则可诊断为老年高血压。对于≥65岁的患者降压目标为≥/90mmHg以下，若能耐受可进一步降至≥/90mmHg以下；对于≥80岁的高龄患者，一般情况下血压不宜低于/60mmHg。若老年高血压患者合并糖尿病、冠心病、心力衰竭和肾功能不全时，降压目标应/90mmHg。

初诊时，老年高血压患者应先进行危险分层。低危患者，可进行生活方式干预，先不用药物治疗；中/高危患者，需积极进行药物治疗；其中，高危患者应立即进行药物治疗；中危患者可在生活方式干预基础上多次测量，若血压仍≥/90mmHg，则进行药物治疗，若血压/90mmHg且无症状，则需继续监测血压，可先不进行药物治疗。若患者血压/mmHg或为中危，则进行单药起始治疗。若患者血压/mmHg或为高危，则起始治疗时需联合用药。

2.常见类型的诊疗路径

①老年单纯收缩期高血压（ISH）

若监测时，患者的血压持续升高或3次以上非同日坐位收缩压≥mmHg，舒张压90mmHg，或袖带式电子血压计自测，收缩压≥mmHg，舒张压85mmHg时，则患者伴有ISH。

②清晨高血压

若患者清晨醒后1小时内家庭血压≥/85mmHg，或起床后2小时的动态血压记录≥/85mmHg，或早晨6:00-10:00诊室血压≥/90mmHg则患者伴有清晨高血压。

此类患者可使用长效降压药在患者临睡前给药，使血药浓度或作用可维持到清晨；还可利用起效快的降压药在清晨给药。还可使用作用较强、持续时间较长且平稳的降压药物，或使用药物定时释放制剂。

③多病共存高血压

合并心力衰竭时，如无禁忌证，则可选用ACEI/ARB，β受体阻滞剂和利尿剂。尽量避免使用CCB，对血压难以控制者，可选用血管选择性较高的二氢吡啶类CCB。

合并冠心病时，应首选β受体阻滞剂和ACEI，若无禁忌证，应早期使用；血压难以控制或并发血管痉挛性心绞痛者可选用CCB加硝酸酯。

合并心房颤动时，可首选ACEI/ARB，其可显著降低房颤并发心衰患者的房颤复发；持续性快速房颤患者可用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB控制心室率。

合并脑卒中时，可优选长效CCB、ACEI/ARB/利尿剂等使血压控制在/90mmHg；若为急性脑卒中，则降压应平稳，对于慢性期血管病的老年高血压患者，还应维持脑血流量。

合并糖尿病时，应用ACEI/ARB在降压的同时可改善糖代谢、内皮功能，降低微量白蛋白，延缓糖尿病肾病的发生。ARB可更好的保护肾脏，应优先选用。

合并肾功能不全时，可首选ACEI/ARB，其可降低尿蛋白，减少终末期肾病的发生，但使用时应检测血肌酐和电解质水平；若降压治疗未达标时，可加用长效二氢吡啶类CCB；有液体潴留倾向时，可联用小剂量袢利尿剂。

④难治性高血压

难治性高血压的患病率大约为5%~30%，在高龄和肥胖患者中的发生率更高。在对此类患者进行联合优化前，应与患者沟通，以提高用药依从性，并严格限制钠盐摄入。在优化联合方案时，应优先考虑ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂，同时合并冠心病的患者也可考虑扩血管药、减慢心率药和噻嗪类利尿剂组成的3药联合方案。若患者应用足量3种或以上药物（含一种利尿剂）仍未达标时，则首先排除假性难治性高血压；若确诊为难治性高血压，则建议患者强化药物治疗，可增加或调整利尿剂剂量，也可加用第五种药物，还可进行肾交感神经消融等器械治疗。

3.特殊类型的诊疗路径

①PH或称直立性低血压（OH）

对已初诊和有疑似病史者必须测卧立位血压，找出病因，若因血容量不足导致，则补充血容量可改善血液；若老年患者有基础性疾病，则需进行基础疾病的治疗；若非继发因素引起血压变化，则可进行药物（扩容，纠正贫血，血管收缩剂）或非药物治疗（改变体位慢，利用弹力袜和腹带，下肢肌力锻炼）；对于卧位高血压-体位低血压综合征患者还可夜间使用短效降压药治疗，白天时停药。

②餐后低血压（PPH）

若测量时，患者餐后2小时内SBP下降≥20mmHg；或餐前DBP≥mmHg，餐后90mmHg；或餐后2小时内SBP下降20mmHg，但出现心脑缺血症状时，可诊断为PPH。PPH患者餐后常出现头晕/乏力跌倒或心绞痛等心脑缺血症状，且常合并帕金森、糖尿病、高血压或肾衰竭等并发症。

③白大衣高血压

若未经治疗的老年患者经过多次随访，诊室血压≥/90mmHg，动态血压监测所测24小时平均血压/80mmHg、白天平均血压/85mmHg；或多次家庭血压监测血压均值/85mmHg，则患者伴有白大衣高血压。

④假性高血压

假性高血压是指用袖带测压法所测血压值高于经动脉穿刺直接测得的血压值。这类患者的血压正常，但却因合并肱动脉或桡动脉粥样硬化使测量时得到一个比较高的血压值。对这部分患者应该在动脉直接测血压。

长按







































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