心绞痛的宏观与微观1例冠状动脉慢血流

心绞痛是冠心病典型表现，与冠状动脉粥样硬化和狭窄相关。但对这样一例患者，冠脉造影并无狭窄，心绞痛从何而来？如何从宏观和微观层面理解心绞痛发生机制，并因病施治？

病史摘要

基本情况：65岁男性患者；

主诉：活动时胸闷4月；

现病史：患者4月前开始出现胸闷，常在轻至中等体力活动时诱发，持续数分钟左右，休息后症状可好转，有时伴出汗，无气促，不伴胸痛，4月来症状无明显加重；

既往史及个人史：有高血压病史，服用「缬沙坦」80mgqd，吸烟40余年。

体格检查

血压/70mmHg，心率54次/分；

颈静脉不充盈，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音，心脏听诊心律齐，心音强度中等，未闻及杂音，双下肢无水肿。

辅助检查

血常规：正常；

血生化：肝肾功能、电解质正常，血糖5.63mmoL/L，TC4.92mmol/L，TG0.59mmol/L，HDL-C1.44mmol/L，LDL-C3.03mmol/L；

D二聚体：ng/ml；肌钙蛋白I：0ng/ml；Pro-BNP：pg/ml；

心超：AO38mm，LVDd50mm，IVS9mm，LVEF63%，LA44mm，LVDs33mm，LVPW8mm，LVFS35%，左房增大，左室舒张功能减退；

心电图：窦性心动过缓，HR52次/分；

运动平板试验：负荷后V2、V3导联ST段抬高0.1-0.15mv，V6导联压低0.1mV

冠脉造影

LCA（头位造影）

RCA（左前斜位造影）

结论：冠状动脉慢血流。

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

微血管病性心绞痛

窦性心动过缓

高血压病2级极高危组

诊疗思路

慢血流的可能机制：微血管床结构改变、内皮功能障碍、血管舒缩因子分泌失调、冠脉炎症、动脉粥样硬化的早期表现、血小板功能异常；

宏观上改善灌注

微观上纠正代谢异常

治疗方案

改善生活方式：戒烟

药物干预：

阿司匹林0.1qd；

合贝爽90mgqd；

阿托伐他汀20mgqn；

曲美他嗪20mgtid；

缬沙坦80mgqd

随访情况

1月后，患者自诉胸闷症状较前明显减轻；

1年后复查运动平板：胸壁导联无明显ST-T改变

诊疗心得

心绞痛在宏观上为血流灌注减少，微观上为心肌代谢异常；

心绞痛应多靶点干预，当不能很好的改善血流灌注时，改善心肌代谢显得尤为重要；

曲美他嗪显著改善症状并改善长期预后。

刘俊松副主医院心内科主要从事冠心病的临床及基础研究，在《中华心血管病学杂志》、《中国介入心脏病学杂志》、《心电与循环》等杂志发表文章10余篇。







































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