课后答疑正确解读常规检查报告对冠心病

1手术中会遇到患者心率低甚至40次/分左右，但血压正常，可以不处理吗？ 　　答：心内科罗老师的意见：麻醉下，血压正常，密切观察，可以不用处理，如果长时间的慢心率，可以考虑干预下。 　　麻醉科王嵘老师的意见：?首先要看基础心率是多少，如果仅仅是术中慢的话一定要处理。如果基础心率就低于50，要查找是否有病理性原因，即便都正常术中最好不要低于45-50次，给自己的安全范围留的大一点。2罗老师您好，心电图提示有冠状动脉供血不足，必须做冠脉造影吗？ 　　答：现在临床存在很多误区，就是发现心电图有ST-T改变就考虑是冠心病。其实引起ST-T改变的疾病有很多，比如高血压、心肌病、心肌炎、瓣膜病都可以引起ST-T改变。所以单纯是因为心电图提示的供血不足，其实是不足以判断是不是有冠心病的。冠心病的诊断需要临床的综合判断，比如说病人是不是有典型的胸痛？有没冠心病的危险因素？有没动态心电图？这个要根据这些情况进行综合判断，不一定要做冠状动脉造影，因为有很多是由非冠心病引起的心电图变化。３请问射频消融术后患者，现在心率50次/分，如果术中心率低于45次以下，能够使用阿托品吗？ 　　答：可以使用。因为不同类型的射频消融都是以不影响窦房结功能为基础的，所以窦房结功能正常的情况下使用阿托品是没有禁忌的。４发现很好老年患者心脏彩超多个瓣膜轻度关闭不全，但EF值却达70-80%，这正常吗？ 　　答：瓣膜关闭不全分为轻、中、重三种不同程度。不管是二尖瓣、三尖瓣或是主动脉瓣的轻度关闭不全，一般来讲临床意义是比较少的。对麻醉来说对病人的影响也是比较小的，尤其是关闭不全并没有伴瓣膜形态的变化，比如说有钙化、挛缩、肌腱粘连这些情况，那么就一般来说轻度视为没有问题，所以说EF值正常也是比较常见的，而且心室的结构和心房房结构大多数来说也没有太明显的变化。５全身麻醉过程中如何能避免变异性心绞痛的发作？ 　　答：心绞痛发作的诱因和冠状动脉粥样硬化性心脏病的诱因是类似的，比如说情绪、运动、气候变化引起的血管张力的增加，引起心肌的氧耗和供氧的不平衡带来的结局不同。普通冠心病带来的结局是斑块狭窄引起的血管缺血，而变异性心绞痛带来的结局是血管的痉挛，而导致一过性的血管狭窄。 　　心内科的角度上来看，在全麻中应该和普通的冠心病的病人的注意事项是一样的，还是要严密观察心电图的变化，有缺血改变的时候，可以考虑给硝酸酯类的药物或者抗痉挛的药物，它转归比较好，而且对药物很敏感，所以给了这些血管活性药物之后，很快就会缓解，也不会有太恶劣的影响。６５请问罗老师，如何判断射血分数低而无明显心衰症状的情况，谢谢！ 　　答：临床上对心衰的判定是有很多方面的，例如：患者引起心衰的基础病是什么？合并什么疾病（有没有合并糖尿病、脑梗）？有没有其他系统的疾病？还有就是心衰本身的这个症状和体征。 　　射血分数只是其中的一个方面。我们在临床中经常看到射血分数很低但是运动量却比较大的病人，所以说这种病人往往对于心肌氧供的平衡是有一个自我调节，这种自我调节，有可能会导致症状并不明显，所以临床上对这样的病人也是要综合判断的。如果这个病人基础疾病不是特别的严重，那么射血分数稍微低一点，心脏稍微大一点，只要没有明显的左心衰和右心衰的症状，运动量可以，轻微的负重是没有问题的。7冠脉支架植入的患者，服用抗凝药物期间，外科择期手术前如何做肝素替代治疗？ 　　答：冠脉支架置入的病人分为两个阶段：第一：植入之初，也就是置入支架的第一个一年内；第二：是置入支架之后的一年之外。 　　 　　一般来说，置入支架的病人不是一个抗凝的问题，而是抗血小板的问题。我们不常规应用低分子肝素，而是长期应用抗血小板药物，比如阿司匹林、氯吡格雷等。那么这些药物和外科手术会存在一定的冲突，因为会增加术中的出血量。所以一般来讲一年之内我们是避免患者进行手术的。 　　 　　如果择期手术，也要尽量在六个月以后进行手术；如果是急诊手术，一般在耐受的情况下，是尽量停阿司匹林，不停氯吡格雷，如果是真要停的话，要和病人交待清楚。肝素替代治疗其实对支架会不会出现再阻塞，尤其是这种急性的病人，意义不是太大，效果不明显。 　　从心内科的角度上来看，一年以内的病人这种替代意义不大，那么一年以后的病人就可以随意停抗血小板药物了。 　　术后出血控制后，尽早使用阿司匹林。８请问罗教授，完右合并左前分支阻滞，能进行手术吗？ 　　答：完右合并左前分支阻滞说明这个病人是有比较严重的双分支阻滞，这样的病人是手术高危的病人，有可能在术中出现很严重的心率减慢，甚至心脏停搏。所以这种病人术前需要做个HOTEL观察，做阿托品实验，备临时起搏器。９青年男性单纯心率次左右，平时没有任何不适症状，需要处理吗？怎么处理？ 　　答：一般说年轻病人出现窦性心动过速是很正常的。所以年轻人如果出现窦性心动过速我们首先会考虑比如病人是不是体重比较轻？是不是缺乏运动？或者有没有贫血？有没甲亢？除外这些比较常见的原因，如果有窦性心动过速一般不用特别的担心，可以强化他的日常护理，比如情绪的焦虑的控制，睡眠的控制，少吃辛辣刺激的食物，如果症状不能缓解的话，可以考虑给倍他乐克这类比较缓和的抗心律失常的药物，总体来没有特别大的影响。10门诊无痛胃镜检查，合并冠心病，麻醉需要注意什么？ 　　答：胃痛检查属于小手术。应详细询问病人有没胸痛症状，如果没有，问题就不太大。只要冠心病不在活动期，不是急性心梗，不是严重不稳定心绞痛，一般病人都可以耐受。11罗老师，医院心内科会诊经常说我科无手术禁忌，包括像2度二型房室传导阻滞并窦缓，心衰患者等，造成麻醉科很被动，我想问的是心内科该怎么提出会诊意见呢？谢谢！ 　　答：心内科医生会诊相对比较保守的，不会说可以不可以手术，还是要由麻醉医生来综合判定。因为心内科医生一般对患者手术术中，术后的情况其实不是特别的清楚。 　　一般来说心衰的患者，如果没有特别严重的器质性疾病，或者基础疾病能够达到很好的控制，日常的心功能能够达到三级以上，一般的活动量没有问题，比较重的体力活动才会有心衰的症状，这样的病人麻醉是不存在禁忌的。 　　对于2度二型的房室传导阻滞，如果伴有窦缓，这种病人还是比较危险的，我们建议备临时起搏器。完本期编辑：李华侨-医院编辑校对：刘子允-医院附：讲课视频

正确解读常规检查报告对冠心病规范化诊断的临床意义

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