冠心病二心绞痛

本节为冠心病讲座系列第二节----心绞痛(Ⅰ)，主要讲述心绞痛的病因、诊断分型、疼痛程度以及鉴别诊断。有关心绞痛的体征、辅助检查、治疗、雨后及调护等将在下一章节继续讲解。

这一章节内容有助于患者明确了解心绞痛发病规律以及自身疾病分型或者是否发生变化，对于患者自己在家能对于自身疾病有深度了解，降低风险的发生。

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的阵发性胸痛的一个临床综合症。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。

其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。

心绞痛既可因心肌耗氧量暂时增加超出了已狭窄的冠状动脉供氧能力而发生（例如可以体力活动、情绪激动、寒冷、暴饮暴食等的影响下发作），亦可因冠状动脉痉挛导致心肌供氧不足而引起。

心绞痛的发生是由于心肌缺氧而造成代谢产物的堆积，这些产物刺激心脏局部的交感神经末梢，传入神经送至大脑后在相应脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域产生不适感，其性质往往不是疼痛而是憋闷或紧缩感。所以，心绞痛是心肌缺血所引起的反射性症状。一旦诱因去除，心肌氧的供求重新达到平衡则心绞痛可得以缓解。

心绞痛分型诊断：

1、劳累型心绞痛：疼痛由体力劳动、情绪激动等增加心肌需氧量的因素而引起，休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。

（1）稳定型心绞痛：最常见，发作在1-3月内，其发作的性质、部位、频率、诱因、程度、持续时间等无明显改变。

（2）初发型心绞痛：病程在一个月内。①过去无心绞痛或心梗，初次发生劳累型心绞痛不到1个月。②稳定型心绞痛已数月不发生疼痛，再次发生不到一个月。

（3）恶化型心绞痛：原为稳定性心绞痛，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动、进行性加重。

2、自发型心绞痛：疼痛常在安静时发作，与体力或脑力活动引起的心肌需氧量增加无关，与冠状动脉血流储备量减少有关。疼痛程度较重，时限较长。含服硝酸甘油不易缓解。

（1）卧位型心绞痛：平时休息或睡眠时发生，多在夜间，偶在午睡时发作，含服硝酸甘油不易缓解。

（2）变异型心绞痛：发作时心电图有关导联ST段抬高与之相对应导联ST段电压低。为冠状动脉突然痉挛所致。

（3）急性冠状动脉功能不全：亦称中间综合征。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，达30分钟到1小时以上，类似心梗，但是没有心梗的客观依据，常视为心梗的发病前奏。

（4）梗死后心绞痛：急性心肌梗死发生后1个月内有出现的心绞痛，随时有再发梗死的可能。

3、混合型心绞痛：患者在心肌需氧量增加时发生心绞痛亦可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。由冠状动脉狭窄使冠状动脉血流储备量减少，而血流储备量下降不固定，经常波动性发生进一步减少所致。

心绞痛程度分级：

Ⅰ级：一般体力活动不受限，长时间劳力时发生心绞痛。

Ⅱ级：一般体力活动轻度受限，中等量劳力时发生心绞痛。

Ⅲ级：一般体力活动明显受限，轻度活动时发生心绞痛。

Ⅳ级：一切体力活动都引起不适，静息时发生心绞痛。

心绞痛鉴别诊断：

1、心脏神经官能症：常表现为胸痛，但为几秒钟的刺痛或几小时的隐痛，患者常不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸心尖部，或经常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。常伴有心悸、疲乏及其他神经衰竭的症状。

2、急性心肌梗塞：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图会有明显改变。血液检查也能发生明显变化。

3、X综合症：　本病为小冠状动脉舒缩功能障碍所致，以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血、核素心肌灌注可示缺损、心脏彩超可示节段性室壁运动异常。但本病多见于女性，冠心病的易患因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影阴性，左心室无肥厚表现，治疗反应不稳定而预后良好，则与冠心病心绞痛不同。

4、其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿热或其它原因引起的冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病、先天性冠状动脉畸形等均引起心绞痛，要根据其它临床表现来进行鉴别。

5、肋间神经痛：本病疼痛常累及1～2个肋间，但并不一定局限在前胸，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。

6、此外，不典型的心绞痛还需与食管病变、膈疝、溃疡病、肠道疾病、颈椎病等所引起的胸、腹疼痛相鉴别。这些疾病疼痛的性质、程度、发病诱因都与心绞痛有明显不同，并且会伴有其他症状。

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