一文搞定稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛
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心绞痛是指由于冠状动脉粥样硬化狭窄导致冠状动脉供血不足，心肌暂时缺血与缺氧所引起的以心前区疼痛为主要临床表现的一组综合征。冠心病目前在我国的发病率呈逐年上升趋势，严重危害着人民群众的健康和生活。
近年来临床医学家趋于将本病分为急性冠脉综合征和慢性冠脉病(慢性缺血综合征)两大类。前者包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死和ST段抬高性心肌梗死，也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭。
稳定型心绞痛
稳定型心绞痛亦称稳定型劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。主要是由于病变的冠状动脉不能及时调整和增加血流量，从而引起可逆性心肌缺血，但不引起心肌坏死。
其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后可消失。本病多见于男性，多数患者年龄＞40岁，常合并高血压、吸烟、糖尿病、脂质代谢异常等心血管疾病危险因子，劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等为常见的诱因。
临床表现
稳定型心绞痛通常均为劳力性心绞痛，其发作的性质通常在3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变。症状
心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点有以下几个方面。
部位：主要在胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧大无名指和小指，或至颈、咽或下颌部，也可放射至上腹部甚至下腹部。性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。有些患者仅觉胸闷不适不认为有痛。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。诱因：发作常由于体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。持续时间：心绞痛出现后逐步加重，然后在3-5分钟内逐渐消失，可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。体征
稳定型心绞痛患者在心绞痛发作时常见心率增快、血压升高。通常无其他特殊发作，但仔细的体格检查可以明确患者存在的心血管病危险因素。
体格检查对鉴别诊断有很大的意义，例如在胸骨左缘闻及粗糙的收缩期杂音应考虑主动脉狭窄或肥厚梗阻心肌病的可能。在胸痛发作期间，体格检查可能发现乳头肌缺血和功能失调引起的二尖瓣关闭不全的收缩期杂音；心肌缺血发作时可能出现左心室功能障碍，听诊时有时可闻及第四或第三心音奔马律、第二心音逆分裂或出现交替脉。
药物治疗
药物治疗的目的是预防心肌梗死和猝死，改善生存率；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理心血管危险因素。
发作期的药物治疗硝酸甘油：0.3-0.6mg，舌下含化，1-2分钟即开始起作用。第一次用药时，患者宜平卧片刻。硝酸异山梨酯：5-10mg，舌下含化，2-5分钟见效。还有供喷雾吸入用的制剂。缓解期的药物治疗
使用作用持久的抗心绞痛药物，以防心绞痛发作，可单独选用、交替应用或联合应用下列被认为作用持久的药物。β受体阻滞药：推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞药。β受体阻滞药的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率≥50次/分为宜。美托洛尔25-mg，2次/日，缓释片95-mg，1次/日；阿替洛尔12.5-25mg，1次/日；比索洛尔2.5-5mg，1次/日；纳多洛尔40-80mg，1次/日。硝酸酯制剂：①硝酸异山梨酯：硝酸异山梨酯片剂或胶囊口服3次/日，每次5-20mg，服后半小时起作用，持续3-5小时；缓释制剂药效可维持12小时，可用mg，2次/日。②5-单硝酸异山梨酯：口服吸收完全，20-40mg，2次/日。③长效硝酸甘油制剂：口服后半小时起作用，持续可达8-12小时，可每8小时服1次，每次2.5mg。钙通道阻滞剂：更适用于同时有高血压的患者。①维拉帕米：40-80mg，3次/日或缓释制剂mg/日；②硝苯地平：缓释制剂20-40mg，2次/日，控释剂(拜新同)30mg，1次/日，同类制剂还有尼索地平、氨氯地平；③地尔硫卓：30-60mg，3次/日，其缓释制剂90mg，1次/日。曲美他嗪：改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血，20mg，3次/日，饭后服。
基本处理
发作时的处理
①休息：症状出现时立刻休息，在停止活动后3-5分钟症状即可消除。
②保持环境通风，氧气充足，可解开衣扣。
缓解期的处理
①应尽量避免各种确知的诱发因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱食等，冬天注意保暖。
②调节饮食，特别是一次进食不宜过饱，避免油腻饮食，禁绝烟酒。
③调整日常生活与工作量；减轻精神负担；同时治疗贫血、甲状腺功能亢进等相关疾病。
转院指征
①医院临床诊断不明确需进一步确诊；
②虽诊断为稳定型心绞痛，但药物治疗无效，或心绞痛症状无法缓解者；
③虽为稳定型心绞痛，客观检查发现病变广泛，支配心肌供血面积较大，或心电图提示左主干病变或三支血管病变；
④稳定型心绞痛转化为急性冠脉综合征，具有介入治疗或搭桥手术治疗的适应证。
不稳定型心绞痛
冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外，心肌缺血所引起的缺血性胸痛尚有各种不同的表现类型。
有关心绞痛的分型命名不下十余种，但其中除变异型心绞痛具有短暂ST段抬高的特异的心电图变化而仍为临床所保留外，其他如恶化型心绞痛、静息心绞痛、梗死后心绞痛、混合型心绞痛等，目前已趋向于统称之为不稳定型心绞痛(UA)。
这不仅是基于对不稳定的粥样斑块的深入认识，也表面了这类心绞痛患者临床上的不稳定型，有进展至心肌梗死的高度危险性，必须予以足够的重视。
临床表现
胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：
①原为稳定型心绞痛，在一个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，销售类药物缓解作用减弱；
②1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发；
③休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列；
④由贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。
药物治疗
控制心绞痛发作硝酸酯类：①硝酸甘油：初次含硝酸甘油的患者以先含0.5mg为宜。对于已有含服经验的患者，心绞痛发作时若含0.5mg无效，可在3-5分钟追加1次，若连续含硝酸甘油1.5-2.0mg仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛药以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨酯静脉滴注，硝酸甘油的剂量以5g/分钟开始，以后每5-10分钟增加5g/分钟，直至症状缓解或收拾压降低10mmHg，最高剂量一般不超过80-g/分钟，维持静脉滴注的剂量以10-30g/分钟为宜。②口服硝酸酯类药物：常用药物有硝酸异山梨酯(消心痛)和5-单硝酸异山梨酯。硝酸异山梨酯：1次/6小时，剂量可以从10mg/次开始，当症状控制不满意时可逐渐加大剂量，一般不超过40mg/次。5-单硝酸异山梨酯：2次/日。β受体阻滞药：首选具有心脏选择性的药物，一般主张直接口服给药，剂量应个体化，根据症状、心率及血压情况调整剂量。阿托洛尔12.5-25mg，2次/日，美托洛尔25-50mg，2(或3)次/日，比索洛尔5-10mg，1次/日。钙拮抗药：通过扩张外周血管和解除冠状动脉痉挛而缓解心绞痛，也能改善心室舒张功能和心室顺应性。非二氢吡啶类有减慢心率和减慢房室传导作用。①二氢吡啶类钙拮抗药：硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，一般剂量为10-20mg，1次/6小时。对合并高血压病者，应与β受体阻滞药合用。②非二氢吡啶类钙拮抗药：地尔硫卓有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。一般使用剂量为30-60mg，3(或4)次/日。抗血小板治疗
①阿司匹林：为首选药物。急性期剂量应在-mg/日，3d后可改为小剂量即50-mg/日维持治疗。
②氯吡格雷：对于存在阿司匹林禁忌症的患者，可采用氯吡格雷替代治疗，使用时应注意经常检查血象，一旦出现白细胞或血小板降低应立即停药。与阿司匹林合用可明显增加抗凝效果。
③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制药：临床常用盐酸替罗非班注射液，在肝素和阿司匹林应用条件下，可先给以负荷量0.4g/(kg·分钟)(30分钟)，而后以0.1g/(kg·分钟)维持静滴48小时。对于高度血栓倾向的冠脉血管成形术患者盐酸替罗非班两步输注方案为：负荷量10g/kg于5分钟内静脉推注，然后以0.15g/(kg·分钟)维持16-24小时。抗凝血酶治疗
目前临床使用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和水蛭素，其他人工合成或口服的抗凝药正在研究或临床观察中。调脂治疗
3-羟基-3甲级戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制药(他汀类)药物可降低总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯和升高高密度脂蛋白胆固醇，还有缩小斑块内脂质核、加固斑块纤维帽、改善内皮细胞功能、减少斑块炎性细胞数目、防治斑块破裂等作用，从而减少冠脉事件，另外还能通过改善内皮功能减弱凝血倾向，防治血栓形成，防治脂蛋白氧化，起到了抗动脉粥样硬化和抗血栓作用。
转院指征
①诊断不明确，需要进一步明确诊断的患者；
②医院药物治疗无效，不稳定型心绞痛仍发作；
③中高危组不稳定型心绞痛患者；
④不稳定心绞痛患者具有经皮冠状动脉介入治疗和外科手术治疗适应证。
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