心绞痛的分型

我国心血管病学会建议采用年世界卫生组织的心绞痛分型：①劳力型心绞痛，包括初发、稳定和恶化劳力型心绞痛；②自发型心绞痛。

初发和恶化劳力型心绞痛以及自发型心绞痛均为不稳定型心绞痛。即表示病情不稳定，与稳定劳力型心绞痛相比。较易发展为急性心肌梗死和猝死。近几年来提出“混合型心绞痛”，心绞痛的发作同时有心肌氧需增加和氧供减少两种因素参与。另有“急性冠状动脉综合征”的概念，涵盖不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心源性猝死，为冠状动脉内粥样硬化斑块破裂、表面破损或裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全和完全阻塞所致，约占所有冠心病的30％。

1．劳力型心绞痛是一种氧需型心绞痛。

（1）稳定劳力型心绞痛常因增加氧需的因素（体力活动或情绪激动）所诱发。造成心肌氧供氧需不平衡的原因主要是冠状动脉粥样硬化狭窄使血流量不能按需要相应增加。发作时表现为胸骨后或心前区压迫性不适，或为缩窄感，或为烧灼感，严重时难以忍受。可放射至颈颌部、左肩和左臂内侧等处，一般伴有心电图ST－T波改变。休息或含用硝酸甘油后于l～5分钟内缓解。疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间以及缓解方式一般在较长时间内（3个月以上）大致不变。冠状动脉造影多示同心性狭窄，表面较光整。心电图及其负荷试验多可确诊。

（2）初发劳力型心绞痛一般是指过去未发生过心绞痛/心肌梗死或有心绞痛病史但近半年内无发作的患者，近2个月之内由于心肌缺血而新发心绞痛。疼痛性质、体征和心电图等表现都类似稳定劳力型心绞痛。但病情常不稳定，有的可于近期发生急性心肌梗死或猝死。

（3）恶化劳力型心绞痛是指近2个月内在原来稳定型心绞痛基础上，发作逐趋频繁、加重，持续时间加长，可由越来越轻的活动诱发，甚至发生于静息时。含用硝酸甘油不易缓解，可能系粥样硬化病变急剧进展，或斑块有破裂或出血，血小板聚集或不完全堵塞性血栓形成，或粥样硬化偏心性严重病变，在病变对侧管壁收缩，加重了管腔狭窄。

2．自发型心绞痛为一过性心肌氧供减少所致。

自发型心绞痛发生于静息状态，胸痛发作与心肌氧需的增加无显著相关性，而与冠状动脉血流贮备量减少相关。

（1）静息型心绞痛发作于休息或安静时，胸痛较剧烈，持续时间较长，含硝酸甘油效果欠佳。

（2）变异型心绞痛自发型心绞痛伴ST段短暂抬高者，称之为变异型心绞痛。常在夜间、清晨或其他固定时间发作，约50％患者同时有短暂心律失常，常有室性期前收缩（早搏）或心动过速（前壁缺血），有时亦可有窦性心动过缓和各种传导阻滞（下壁缺血）。劳力一般不引起心绞痛。是冠状动脉大支痉挛造成透壁性缺血所致。冠状动脉造影可证实痉挛的存在（过度换气试验和麦角新碱试验阳性）。

（3）梗死后心绞痛为急性心肌梗死后24小时至1个月内出现的反复发作心绞痛。通常是由于梗死有关的冠状动脉发生再通或侧支循环形成，致使“不完全梗死”，尚存活但缺血的心肌导致心绞痛。或在与梗死无关的其他冠状动脉亦有严重狭窄病变，引起远离梗死部位的心肌缺血。所以梗死后心绞痛常易致梗死区扩展或近期出现再梗死。

3．混合型心绞痛其特点是具一临界劳力阈值，超过该劳力限度即发生心绞痛，但在此劳力限度内甚或休息时亦可发生心绞痛。这是一种介于劳力型和自发型之间的一种心绞痛，发作与冠状动脉固定性狭窄病变和痉挛有关。

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