病例分享张毅替格瑞洛用于不稳定型心绞

『推荐理由』中年男性，因不稳定型心绞痛入院，1年前造影提示三支血管弥漫多处病变，符合糖尿病血管病变的特征，于LCX、RCA各植入1枚支架。本次入院造影提示三支血管病变均较前进展，LAD近段CTO，术者于LAD植入2枚支架、LCX植入1枚支架，术后换用替格瑞洛+阿司匹林双联抗血小板。抗血小板治疗是保证冠心病患者长期获益的核心治疗，该患者存在ACS、糖尿病、多支血管病变、复杂病变以及多枚支架植入等血栓高危因素，此类患者氯吡格雷治疗后的残余血小板活性明显高于一般人群，血栓风险高。替格瑞洛起效迅速，药效个体差异小，抗血小板活性稳定，因而是处理此类患者首选的P2Y12拮抗剂。病史资料（男，38岁，75Kg）

就诊时间：年2月。

主诉：因“间断胸闷胸痛1年，加重1周”入院。

现病史：患者1年前因活动后胸闷胸痛至我院就诊，当时行冠脉造影示LAD弥漫性动脉硬化，全程弥漫狭窄50%~70%，LCX近段次全闭塞，RCA近中段弥漫性狭窄80%~90%，中远段弥漫性狭窄60%~70%，分别于LCX、RCA各植入支架1枚，术后长期服用阿司匹林、氯吡格雷等药物控制，平素无明显胸闷胸痛不适。近1周来患者再次觉反复胸闷胸痛不适，遂于我院就诊。

危险因素：糖尿病、腹型肥胖、吸烟、喝酒。

既往史：糖尿病病史10年，平素规律服用“二甲双胍、格列吡嗪、吡格列酮”及长效胰岛素治疗，血糖控制不佳。

个人史：吸烟史10年，平均10支／天，戒烟1年。

体格检查：体温36.6℃，脉搏82次／分，呼吸20次／分，血压/64mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率82次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：0.ng/ml；1.24U/L；Scr81.6μmol/L，K+3.58mmol/L；WBC5.04×/L，N43.9%，HGBg/L。

心电图：窦性心律，Ⅰ、Ⅱ、aVL、V1-V4T波低平、倒置，V2~V3ST段压低0.1mV。

心脏彩超：主动脉窦部内径33mm，左房内径42mm，左室舒张末期内径48mm，左室收缩末期内径33mm，室间隔11mm，左室后壁10mm，主动脉瓣轻微反流，二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流，LVEF62%（透声差）。

初步诊断

诊断依据：38岁男性，间断胸闷胸痛1年，加重1周；既往冠脉造影+PCI示，LAD弥漫性动脉硬化，全程弥漫狭窄50%~70%，LCX近段次全闭塞，RCA近中段弥漫性狭窄80%~90%，中远段弥漫性狭窄60%~70%，分别于LCX、RCA各植入支架1枚。

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛，PCI术后，心功能Ⅱ级）；2、糖尿病。

给药情况：1）阿司匹林mgpoqd；2）氯吡格雷75mgpoqd；3）瑞舒伐他汀钙片10mgpoqn；4）单硝酸异山梨酯50mgpoqd；5）琥珀酸美托洛尔95mgpoqd；6）糖尿病药物治疗。

选用替格瑞洛理由：患者为青年男性，糖尿病多年，既往PCI结果提示血管病变复杂，长期服用氯吡格雷情况仍有反复心绞痛发作及症状加重，考虑氯吡格雷疗效不佳，需要更积极的抗血小板治疗。

既往冠脉造影及手术过程

造影结果：

手术过程：

冠脉造影

造影结果（一）：左主干弥漫性动脉硬化，未见明显狭窄；左前降支弥漫性动脉硬化，近段完全闭塞，远段血流TIMI0级；左回旋支弥漫性动脉硬化，原支架内未见明显狭窄，于OM开口处至远段见弥漫性狭窄80%~99%，OM近中段明显狭窄80%~90%左右，远段血流TIMI3级。

造影结果（二）：右冠原支架内未见明显狭窄，近中段弥漫性狭窄50%左右，远段弥漫性狭窄70%~90%，PL弥漫性狭窄50%左右，PD弥漫性狭窄50%左右，可见右冠侧支血管至前降支远段供血。

手术过程

手术过程（一）：导丝通过LCX保护，导丝通过LAD闭塞病变，IVUS检查LAD导丝位于真腔内。

手术过程（二）：于LCX植入支架1枚，LAD植入支架2枚。

最后结果：复查血运良好，LAD再次行IVUS检查支架贴壁良好。

PCI术后及随访

给药情况：阿司匹林mgpoqd；替格瑞洛90mgpobid；瑞舒伐他汀钙片10mgpoqn；单硝酸异山梨酯50mgpoqd；琥珀酸美托洛尔95mgpoqd；糖尿病药物治疗。

随访结果：患者术后使用替格瑞洛90mgbid和阿司匹林mgqd双抗；控制血糖情况；随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

病例总结

病例特点及应对策略：该患者造影示，左前降支近段完全闭塞，左回旋支原支架内未见明显狭窄，于OM开口处至远段见弥漫性狭窄80%~99%，OM近中段明显狭窄80%~90%左右。右冠原支架内未见明显狭窄，近中段弥漫性狭窄50%左右，远段弥漫性狭窄70%~90%，PL弥漫性狭窄50%左右，PD弥漫性狭窄50%左右，可见右冠侧支血管至前降支远段供血。分别在LAD、LCX各植入支架。

该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：1）患者多支病变，长病变，血栓风险高；2）患者血管病变严重，1年内前降支病变明显加重，阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗效果不佳；3）替格瑞洛双重作用机制可以在抑制血小板的同时，扩张患者的冠脉。

证据引用：年ESCSTEMI指南将替格瑞洛列为ⅠB级推荐，而氯吡格雷仅仅用于替格瑞洛或普拉格雷无法获得或禁用时使用。年ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐替格瑞洛用于无禁忌证的STEMI患者。

个人用药经验及心得回顾：1）急诊与造影中高危和临床中高危人群应该给予更积极的抗血小板治疗。2）替格瑞洛用药注意事项：COPD患者需要慎用，如果出现呼吸困难，应该严密观察，一般一到两周可以缓解，如症状加重则需考虑暂停使用。3）替格瑞洛获得双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐可以为临床医生在抗血小板治疗时的策略提供参考。

替格瑞洛的优势：1）替格瑞洛起效迅速；2）替格瑞洛的抗血小板作用很强；3）类腺苷效应可以扩张血管带来额外的心肌保护；4）可逆结合，安全性好，治疗窗宽。

医师介绍

张毅，医学博士，硕士研究生导师，医院心血管内科主治医生。主要研究方向为高血压及动脉硬化相关疾病的基础与临床研究，曾于法国巴黎第五大学Hotel-Dieu医院访学1年余。目前发表SCI文章33篇，其中第一作者及通讯作者SCI论文20篇，总影响因子81分，最高影响因子7.6。曾获同济大学优秀青年基金1项，国家自然科学基金青年项目1项，教育部博士点基金1项，医院攀登人才项目1项，上海市青年医师培养资助计划1项，另作为项目第二申请人负责上海卫计委重要疾病联合攻关重大项目1项（万）。年担任欧洲高血压协会（ESH）血压测量与评估委员会委员。现任Hypertension、AmJHypertens、HypertensRes、PlosOne等杂志审稿人。

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