病例分享王勇替格瑞洛用于不稳定型心绞

『推荐理由』中年男性，因不稳定型心绞痛入院，冠脉造影显示多支弥漫性病变，以LAD-D1分叉病变为显著，符合糖尿病血管病变的特征。LAD分叉病变考虑到对角支的供血范围、角度及直径，术者选择双支架分步CRUSH技术，共植入3枚药物支架。ACS合并糖尿病患者，通常是多支病变、重度狭窄，属于高风险病变，更倾向于外科搭桥手术。而PCI手术操作复杂，植入多枚支架更增加了血栓风险。因此，在出血风险较低的情况下，采用替格瑞洛来强化抗血小板的治疗策略将有利于改善患者的远期预后。病史资料（男，45岁，80Kg）

就诊时间：年12月。

患者主诉：发作性胸闷，气短2年余，加重1天。

现病史：患者约2年前开始反复发作胸闷，劳累时加重，伴气短，休息可好转，未系统检查。1天前上述症状加重，活动时胸闷、气短，无大汗，无放散，无恶心呕吐，轻微活动即可诱发，每次持续约5-10分钟，休息可缓解。

既往史：糖尿病病史10年。

体格检查：P70次／分，R18次／分，BP／80mmHg。肺部查体无异常。心音低钝，律齐，各瓣膜均未闻及杂音。双下肢无浮肿。

实验室检查：0.09ng/ml；23U/L；Scr80μmol/L，K+4.1mmol/L；WBC8.56×/L，N70.2%，HGB.7g/L。

入院心电图：

彩色超声诊断报告：

冠脉CT：

肺CT：

初步诊断

诊断依据：活动诱发，休息1～2分钟自行缓解，PCI术病史，缺血性ST-T改变。

病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛；2、2型糖尿病。

危险评估：糖尿病病史10年。

给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定10mgqd；4）洛汀新10mgqd；5）倍他乐克2.75mgqd。

选用替格瑞洛理由：患者为ACS合并糖尿病患者，需要更积极的抗血小板治疗。

冠脉造影

造影时间：入院第二天

造影前用药：拜阿司匹灵mg负荷剂量；倍林达mg负荷剂量。

造影结果（一）：LM：（-），LAD：6-7#70%～80%狭窄，D1近中段长病变，最重处次全闭塞，7-8#70%狭窄；LCX：13#50%～60%狭窄，15#40%～50%狭窄，OM3中段50%狭窄；RCA：2#长病变，最重处50%～60%狭窄，4#PLV20%～30%狭窄。

造影结果（二）：

造影结果（三）：

PCI－外周并发症：经桡动脉送EBU3.5过程中，痉挛及血液外渗，压迫后好转。

造影结论及应对策略：CAG示：LM：（-）；LAD：6-7#70%～80%狭窄，D1近中段长病变，最重处次全闭塞，7-8#70%狭窄；LCX：13#50%～60%狭窄，15#40%～50%狭窄，OM3中段50%狭窄；RCA：2#长病变，最重处50%～60%狭窄，4#PLV20%～30%狭窄，造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定从股动脉入路做介入治疗。

手术过程

手术时间：入院第三天。

术中用药：肝素，硝酸甘油。

手术过程：经股动脉入路行PCI，换指引导管XB3.0送至左冠口，BMW导丝通过LAD病变处送至远端，Runthrough导丝送至D1远端，用Sequent2.0×15mm球囊于7-8#病变处反复扩张后，植入Xience2.5×33mm支架一枚，残余狭窄10%，TIMI3级；用Sequent2.0×15mm球囊于7-8#、D1病变处反复扩张后，将Sequent2.0×15mm球囊至于LAD6-7#保护，于D1病变处植入Xience3.0×28mm支架一枚。再应用Sequent2.0×15mm球囊于6-7#病变处扩张后，于病变处植入Xience3.0×38mm支架一枚，残余狭窄10%，TIMI3级；应用Runthough导丝通过LAD支架网眼，分别将Sequent2.5×15mm球囊、NCSprinter3.0×9mm高压球囊送至D1、LAD6-7#支架内行对吻扩张，均无残余狭窄，TIMI3级。

手术总结：术前病变部位造影图

术后病变部位造影图

PCI术后及随访

术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；洛汀新10mgqd；可定10mgqd；倍他乐克：23.75mgqd。

肱动脉复查：

出院心电图：

术后随访：1个月后随访，无不适症状，规律服药。

病例总结

病例特点及应对策略：患者入院时未服用抗血小板药物，立即给予mg替格瑞洛、mg阿司匹林。造影显示LM：（-）；LAD：6-7#70%～80%狭窄，D1近中段长病变，最重处次全闭塞，7-8#70%狭窄；LCX：13#50%～60%狭窄，15#40%～50%狭窄，OM3中段50%狭窄；RCA：2#长病变，最重处50%～60%狭窄，4#PLV20%～30%狭窄。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定经股动脉入路做介入治疗。出院后建议继续药物治疗。阿司匹林联合替格瑞洛抗血小板治疗至少12个月。

该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：患者入院时未服用抗血小板药物，需快速强效口服抗血小板药物替格瑞洛。造影显示多处狭窄，对于此类患者需强效口服抗血小板药物治疗，根据ONSET/OFFSET研究结果，替格瑞洛与氯吡格雷相比，抗血小板作用更加迅速，且维持剂量平均IPA高于氯吡格雷，PLATO研究显示药物治疗患者中替格瑞洛与氯吡格雷相比仍有显著的疗效优势。

证据引用：ESCNSTE-ACS指南指出替格瑞洛（负荷剂量mg，日剂量90mgbid）。推荐用于所有无禁忌证、缺血中－高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）。

个人替格瑞洛用药经验：1）抗血小板作用快速有效；2）副作用少而轻微；3）不存在低反应及变异，所有患者受益；4）循证证据充分。

医师介绍

王勇，中国医院心内科主治医师，从事心血管专业13年，熟练掌握各项专业相关临床操作技能，擅长各种危重患者的抢救及治疗，尤其以冠心病、急性冠脉综合征为突出，从事经皮冠脉介入治疗10年，独立完成冠脉造影例，独立完成PCI手术0余例。

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