心血管系统第五单元冠心病讲义之心绞痛

心绞痛 　　·分类与发病机制 　　·临床表现与诊断、鉴别诊断 　　·治疗 　　心绞痛分类 　　·根据发病的情况分类 　　·根据病情发展过程分类（体现趋势） 　　按发病情况分---劳力与自发 　　学习方法：顾名思义 　　 　　劳力性心绞痛：心肌需氧量增加，超过病变冠脉供血能力时发生的心绞痛。包括：①稳定型心绞痛：最常见，指劳力性心绞痛发作的性质在1～3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳力和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿（3～5分钟），用硝酸甘油后，也在相同时间内发生疗效。②初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗死，在最近一个月（或两个月）内初次发生劳力性心绞痛。有过稳定型心绞痛的患者已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到一个月（或两个月内）也可列入本型。此型心绞痛有逐渐加重倾向，易发生心肌梗死或猝死。③恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛的患者，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。含硝酸甘油量增多。易发展为心肌梗死或猝死，亦可经治疗后逐渐恢复为稳定型。 　　自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见血清心肌酶变化。心电图常出现某些暂时性的ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。 　　揭示本质 　　中间综合症---症状像心梗，但心肌酶阴性 　　变异心绞痛---心电图像心梗，但心肌酶阴性 　　变异心绞痛特点： 　　·静息下发生 　　·心电图ST抬高 　　·治疗用钙拮抗剂（硝苯地平，地尔硫） 　　

分类

特点

关键词

劳力型

初发型

劳累性心绞痛病程在一个月之内

一个月内

稳定型

劳累性心绞痛病程稳定1个月以上

恶化型

同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重

频率，程度，时间，诱因

自发型

变异性

发作时心电图出现暂时性的有关导联的ST段抬高，冠脉痉挛所致，钙拮抗有效

ST段抬高冠脉痉挛钙拮抗剂

梗死后心绞痛

心梗后，未完全坏死心肌又缺血

心梗后

中间综合征

心绞痛发作历时较长，达30min到1小时以上，发作常在休息时或睡眠中发生，但心电图、放射性核素和血清学检查无心肌梗死的表现

时间长，无酶变化

　　按病情发展分：

　　稳定型心绞痛：指稳定型劳力性心绞痛。 　　不稳定型心绞痛：冠心病中除上述典型的稳定型劳力性心绞痛之外的其他类型。

　　稳定心绞痛发病机制 　　稳定的动脉粥样硬化斑块 　　 　　不稳定心绞痛及心梗的发病机制：斑块破裂 　　不稳定性动脉粥样硬化斑块 　　 　　动脉粥样硬化的进程 　　 　　发病机制：为何疼？ 　　 　　心绞痛 　　 　　启示：治疗的着眼点 　　抗心绞痛的治疗 　　 　　临床表现 　　发作性胸痛的特点： 　　部位：胸骨体上段或中段之后（最常见、最典型）或心前区，常向左臂内侧、左肩放射 　　性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感 　　诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷

　　持续时间：3～5min，不少于1min、不超过15min（不太长，也不太短）发作性 　　缓解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分钟缓解 　　体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 　　 　　心电图：心肌缺血——相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常 　　静息心电图：多无异常（非常遗憾，引入负荷心电图） 　　发作时心电图：ST段压低30.05mV 　　 　　负荷心电图： 　　阳性标准：运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低=0.1mv持续2分钟 　　记忆窍门：下水道 　　

　　冠脉造影----冠心病诊断金标准. 　　1，管腔直径减少70%～75%重度狭窄 　　2，50%～70%可以诊断冠心病 　　3，50%不能诊断 　　

　　小结：最常用的无创---运动负荷试验 　　最准确-----冠造 　　鉴别 　　 　　·肋间神经痛与肋软骨炎：本病疼痛常累及1～2个肋间，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛 　　记忆：肋间，持续，活动相关 　　·急性心梗：心梗部分详述 　　

　　五、治疗 　　·药物原则---药物总论 　　·心绞痛的治疗 　　发作期 　　缓解期 　　治疗原则 　　心绞痛 　　 　　启示：治疗的着眼点 　　抗心绞痛的治疗 　　 　　抗栓治疗 　　 　　控制危险因素 　　调脂药---他汀（注意肝功） 　　控制血压 　　控制血糖 　　发作时的治疗 　　·休息 　　·硝酸甘油　置于舌下含化，1～2min即开始起作用，约半小时后作用消失。不良反应有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。长期反复应用可产生耐药性。停用10小时以上，可恢复效力 　　·硝酸异山梨酯：舌下含化，2～5min见效，作用维持2～3h 　　亚硝酸异戊酯：本药作用与硝酸甘油相同，降低血压的作用更明显，宜慎用。 　　缓解期治疗 　　·阿司匹林：小剂量阿司匹林可减少稳定性心绞痛患者发生心肌梗死的可能性 　　β-受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压、减弱心肌收缩力而使心肌耗氧量下降。（常考点，仍是重点） 　　·调脂药：他汀可以降LDL，抑制甚至逆转斑块。注意肝功能（潜在命题点） 　　·钙拮抗剂：变异心绞痛，缓解痉挛 　　 　　β受体阻滞使用需注意的情况 　　阿替洛尔（氨酰心安）50～mgqd美托洛尔（美多心安.倍他乐克25～mgqd-bid比索洛尔卡维洛尔 　　背着重物走长路，慢、喘、衰 　　 　　 　　β受体阻滞剂使用需注意的情况 　　 　　①背着重物走长路，慢、喘、衰②背包里面有糖③不能轻易停药 　　冠心病药物考点一览表

药物名称

考核要点

阿司匹林

1，抗血小板聚集。2，出血风险。

氯吡格雷

同上

低分子肝素

1，抗凝。2，出现风险。

他汀

1，调脂---胆固醇。2，潜在肝功损害。3，可能逆转斑块

贝特

调脂---甘油三酯

β受体阻滞剂

1，适合情况：冠心病合并高血压；冠心病合并心率失常。2，注意事项：心率可能慢的情况；哮喘；严重心衰；影响糖脂代谢；外周血管病

硝酸甘油

1，舌下含化或静脉2，注意低血压3，注意耐药

　　介入治疗 　　·70%存在指征 　　

冠脉造影情况

考点

狭窄50%

冠心病不成立

50—70%

诊断冠心病

70%

重度狭窄；存在介入指征

　　冠脉搭桥 　　

看完文章看官给个小钱！

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