心绞痛管理，需注重缓解症状改善预后

——医院吴平生教授专访编者按

　　各国指南均明确提出，减少心绞痛患者的心血管事件、改善患者长期预后，是心绞痛治疗的首要目的。针对心绞痛管理措施以及近期公布的SIGMART研究，《国际循环》记者采访了医院吴平生教授。

概览心绞痛管理的现有策略

　　指南强调的改善心绞痛预后包括减少心血管事件及心血管死亡的发生率，缓解症状则指减少心绞痛或心肌缺血发作的证据。经典的改善预后的药物包括β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、阿司匹林及他汀类药物，缓解症状的药物主要指β受体阻滞剂、硝酸酯类及钙离子拮抗剂（CCB）等。

　　目前，改善心绞痛预后方面出现了一些新进展。例如，尼可地尔可减少心肌梗死发生率及死亡率，且指南认可其能够改善预后。另一种新药伊伐布雷定可减慢心率，改善心力衰竭患者预后，对于心绞痛患者，目前仅能缓解症状，改善预后相关试验结果为中性。缓解心绞痛症状方面，过去只强调应用硝酸酯类、CCB及β受体阻滞剂。现在认为，若要缓解心绞痛急性症状，应首选舌下含服短效硝酸甘油，这种效果是其他任何药物无法替代的。然而，指南指出，长期应用硝酸酯类药物可能增加事件发生率，而这尚未引起我国医生的足够重视。长效硝酸酯类药物会加重内皮功能不全，甚至有证据显示其可能加剧斑块破裂进而增加事件，因而应谨慎使用。既往认为，慢性稳定性心绞痛患者使用β受体阻滞剂既可改善预后，又能缓解症状，但最新欧洲指南则只将其归至缓解症状的药物之列。吴教授指出，目前尚无慢性稳定性心绞痛患者使用β受体阻滞剂治疗改善预后的相关临床试验，但伴有心肌梗死病史或心力衰竭的患者使用β受体阻滞剂，可以减少死亡，改善预后。CCB尤其非二氢吡啶类CCB，能够很好地缓解心绞痛症状，但尚缺乏改善预后证据。

尼可地尔可很好地缓解所有类型心绞痛症状

　　从药理学上来讲，尼可地尔作用独特，其含有硝基，具有类硝酸酯作用，而且不会耐药。之所以不会耐药，主要由于尼可地尔具有直接刺激cGMP生成增加的作用，该作用不完全依赖于一氧化氮。此外，尼可地尔具有开放ATP敏感的钾通道作用，也不会耐药。现有证据显示，尼可地尔可很好地缓解所有类型的心绞痛症状，包括微血管性心绞痛、不能应用β受体阻滞剂治疗的变异性心绞痛、梗死后心绞痛等。然而，由于尼可地尔引进中国市场较晚且尚未进入医保，我国对该药的临床应用经验尚不足。吴教授认为，尼可地尔是一种非常好的药物，除了能够缓解心绞痛症状外，还能改善患者预后，减少心肌梗死发生率及心血管事件死亡率。

现有标准治疗基础上，SIGMART研究显示出尼可地尔更多益处

　　SIGMART研究是关于口服尼可地尔降低稳定性心绞痛患者的缺血发作，其结果在年12月1日的第11届国际冠状动脉疾病大会上公布。既往多项研究观察了尼可地尔在稳定性心绞痛患者中的应用。与之相比，SIGMART研究最主要的价值在于，其所纳入的受试者中使用更现代化治疗者比例明显更高。慢性稳定性心绞痛患者必须使用阿司匹林、β受体阻滞剂及他汀类药物，且其中绝大多数高危患者最好也使用ACEI，这4类药物是基础治疗。SIGMART研究入选的患者接受了比较充分的现代化治疗，在此基础上观察并评价了加用尼可地尔能否缓解心绞痛症状，而其创新性主要在此。结果发现，尼可地尔显著减少患者的心肌缺血发作次数（0.90次/24hvs.1.78次/24h），且总体安全性良好，依从性高达96.8%。这提示，在已充分应用二级预防药物、并进行标准抗心绞痛治疗前提下，尼可地尔仍能够使稳定性心绞痛患者进一步获益。

SIGMART研究的临床指导意义

　　中国心血管疾病防治事业发展迅猛，整体形势可观。吴教授指出，我国心血管防治可能疏忽了两个问题。第一，大家对微血管病变的认识及诊断均有待提高。微血管疾病导致的心肌缺血甚至心绞痛发生比例很高，并非既往认为的仅有微血管性心绞痛、X综合征，很多大血管病变、糖尿病及高血压患者也同时存在微血管问题。然而，尽管有诊断微血管病变的金标准如微血管阻力指数（IMR），但目前尚难普及用来检测微血管病变，使得大家对该问题的认识不足。第二，对射血分数保留心力衰竭的认识也有待提高。就微血管病变引起的心血管疾病而言，目前已有非常好的治疗药物——尼可地尔。当然，尼可地尔能够很好地扩张大血管和中等血管，但在扩张微血管方面，尼可地尔独具优势，是其他药物无法替代的。SIGMART研究结果发布后，可能有助于中国医生加深对这类疾病的认识与重视，进而更好地管理患者，改善其预后。

（来源：《国际循环》编辑部）

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