前奏胃肠道也有心绞痛

作者：医院心内科

审稿：医院心内科

急性肠系膜缺血是指突发的小肠灌注不足，其原因可能是肠道血供急性栓塞性闭塞，最常见肠系膜上动脉(superiormesentericartery,SMA)闭塞。也可能与急性血栓性闭塞有关，通常发生于已存在病变的肠系膜血管(如动脉粥样硬化、夹层)。

肠系膜动脉闭塞的病因

急性肠系膜动脉闭塞的两个主要原因是肠系膜动脉栓塞和肠系膜动脉血栓形成。在一项尸检研究中，SMA栓子与血栓的率比为1.4:1。

●动脉栓塞–肠系膜动脉栓塞最常由左心房、左心室、心脏瓣膜和主动脉近端的血栓脱落造成，它们可能会部分或完全阻塞动脉腔。22%-50%的感染性心内膜炎患者会发生全身性栓塞，其中内脏栓塞的发生率仅次于脑栓塞。常见既往栓塞史，在一项尸检病例系列研究中，19%的对象发生过急性心肌梗死，48%有残余心脏血栓，68%有同时性栓子。栓子往往停留在正常的解剖狭窄点，通常是从远端紧邻主要分支起点。SMA管径大且起始部位与腹主动脉之间的角度小，这种解剖结构最易形成栓塞。肠系膜下动脉管径小，因此极少受累。栓子通常停留在SMA起始部远端3-10cm处，位于中结肠动脉起始部远端逐渐变细的节段中，但约15%的栓子停留在SMA的起始部。在缺血过程中，离腹腔干和肠系膜下动脉侧支循环最远的空肠中段最常受累，而空肠近段通常不受累。通常同时伴有微动脉收缩，这会进一步减少肠血流量并加重缺血。

●动脉血栓形成—动脉血栓形成发生在严重狭窄部位，后者最常由动脉粥样硬化引起。肠系膜循环急性血栓形成常在具有慢性肠系膜缺血病史的患者中作为叠加现象发生，也被称为急性加慢性缺血，慢性缺血的原因是动脉粥样硬化斑块引起的进行性狭窄。SMA或腹腔干的血栓形成通常发生在血管起始部，一般至少要累及两根肠系膜大动脉才会发生显著症状，因为患者会逐渐形成侧支循环。腹部创伤、感染或肠系膜血管夹层造成的血管损伤也会引起肠系膜动脉血栓形成。从感染性心脏瓣膜进入内脏动脉的脓毒性栓塞可引起感染性动脉瘤，这可导致血栓形成。先前植入的肠系膜支架也可发生血栓形成。

危险因素

急性肠系膜动脉闭塞的危险因素包括会增加下列病况风险的所有疾病：心脏或近端动脉血管所致栓塞，或动脉血栓形成。

●心律失常、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、近期心肌梗死、室壁瘤、主动脉粥样硬化和主动脉瘤都会增加栓塞风险。

●外周动脉疾病(无论有无既往肠系膜血管支架植入)、高龄和低心输出量状态都会增加血栓性闭塞风险。创伤性损伤也能导致内脏动脉血栓形成。和肠系膜静脉血栓形成不同，肠系膜动脉血栓形成与遗传性凝血不良之间似乎没有显著关联。

●少数急性肠系膜缺血也可能发生于有基础血管炎的患者，其中结节性多动脉炎最为常见。

临床特征

早期症状和临床征象(包括实验室检查)以及X线平片结果都没有特异性，但对于存在急性腹痛、代谢性酸中毒且腹部检查无明显发现的患者，在证实其他疾病前都应视为肠缺血。提示急性肠系膜缺血的病因为肠系膜动脉栓塞或肠系膜动脉血栓的特异性临床特征如下：

●肠系膜动脉栓塞—1/3-1/2的患者存在急性栓塞性闭塞的典型临床三联特征：老年、心房颤动(或其他栓塞来源)以及与体格检查结果不相符的严重腹痛。肠排空异常、恶心和呕吐也较为常见，但血便较少见，除非存在晚期缺血。

●肠系膜动脉血栓形成—急性肠系膜血栓性闭塞的典型患者为：已知有外周动脉疾病，可能具有确诊的慢性肠系膜缺血，后者的依据为长期餐后腹痛、厌食和体重减轻。

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