硝酸酯规范应用病例赵德超不稳定型心绞

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讲者名称：哈尔滨医院赵德超主任医师

病例名称：不稳定型心绞痛一例

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病例特点简介

病史资料（性别：女年龄：60岁）就诊时间：-2-23由急诊收入我科主诉：阵发性胸闷五年，加重伴胸痛一月余。现病史：患者于五年前于劳累后出现胸闷，位于心前区，持续3-5分钟，伴有心悸，劳累时加重，休息或口服药物（丹参滴丸10粒）可缓解，上述症状反复发作，医院门诊，给予药物口服治疗（具体不详），症状稍缓解。近一个月上述症状加重，伴有胸痛、乏力，发作频繁，持续时间延长（10分钟左右），休息或口服药物不缓解，不伴有放散痛，病程中无心悸、呼吸困难、畏寒发热、咳嗽、咳痰、偏瘫失语、头晕、黑朦、晕厥等。为求进一步诊治来我院就诊，急诊以“冠心病”收入我科，病程中饮食、睡眠尚可，偶有便秘，小便正常。既往史：高血压病史十年，最高/mmHg，规律服用替米沙坦（80mgqdpo），血压控制在/80mmHg左右；糖尿病病史十年，皮下注射诺和灵，血糖控制欠佳。体格检查：血压/87mHg，脉搏47次/分，呼吸:20次/分，体温:36.5℃，一般状态欠佳，神志清，语言流利，口唇正常，结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大；颈部对称，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，右下肺少量湿啰音，心律齐，二尖瓣区可闻及3/6级收缩期杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛、肌紧张(-)，肝脾未触及，未触及包块，双下肢水肿，两侧桡动脉搏动正常，两侧足背动脉搏动正常。个人史：否认吸烟饮酒史，45岁绝经；家族史：父亲患有高血压，因脑出血去世，母亲患有“冠心病、陈旧心肌梗死室壁瘤”，已故原因不详。体格检查：血压：/83mmHg，脉搏：76次/分，呼吸：19次/分，体温：36.4℃。一般状态尚可，神情语明，步入病室，口唇正常，结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大；颈部对称，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心界正常，心律齐，心率：76次/分，心音无增强、减弱及分裂，无额外心音，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，全腹无压痛及反跳痛，肌紧张（-），肝脾未触及，未触及包块，双下肢无水肿，两侧桡动脉搏动正常，两侧足背动脉搏动正常。心电图：窦性心律，心率76次/分，大致正常心电图。急检化验：

急检血常规：正常；

急检凝血项：正常；

急检TNI+CKMB+BNP：正常；

急检肾功+离子+肝功：GLU：8.77mmol/L，余正常。

冠脉64排CTA（哈医大一院，-2-21）：

自带检查：诊断意见：前降支近中段钙化斑块，管腔中度狭窄实验室检查：

?葡萄糖+血脂：CHOL：4.17mmol/L，TG:1.31mmol/L，LDL：2.84mmol/L

GLU：10.05mmol/L；

?糖化血红蛋白：7.50（4.00-6.00）；

?甲状腺系列：正常；

?尿常规：GLU：4+；

?便常规：正常。

?Holter：窦性心律，偶发房性早搏

心脏超声

肺部CT

临床确定诊断：

?冠心病不稳定型心绞痛

?高血压病2级很高危组

?心律失常偶发房性早搏

?2型糖尿病

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治疗方案

临床症状（如血压）的对应关系患者入院时血压为/83mmHg，给予患者异舒吉2mg/h静脉泵入后15min测量患者血压为/76mmHg，而后以5mg/h维持48小时，多次测量患者血压波动在-/70-80mmHg之间，患者血压稳定，胸闷、胸痛症状缓解。停止泵入继续异乐定口服，入院5天后无胸闷胸痛出院。异舒吉使用心得患者为不稳定型心绞痛，冠脉CT显示LAD病变，近期心绞痛发作频繁，考虑因缺血所致，而硝酸异山梨酯能够从以下两方面改善心肌供血。松弛血管平滑肌，扩张外周动脉和静脉。静脉扩张可减少回心血量，降低前负荷;松弛小动脉平滑肌，可降低动脉收缩压，增加心排血量；冠状动脉扩张，使冠脉灌注量增加。总的效应是使心肌耗氧量减少，供氧量增多，心绞痛得以缓解。使用异舒吉/异乐定的临床获益静脉应用硝酸异山梨酯注射液，可在急性期有效缓解症状，使症状趋于平稳。之后后规律口服单硝酸异山梨酯缓释胶囊，有助于稳定心绞痛症状，减少住院次数。思考：1、患者的危险因素有高血压及糖尿病史，血糖一直控制不佳；同时有家族史，以上的综合因素与冠脉病变密切相关；2、在控制危险因素的同时有效的改善冠脉供血，二者兼顾才能更好的预防疾病进展、减少心绞痛的复发；

作者简介

赵德超

哈尔滨医院

心内八病房副主任，主任医师、教授、硕士生导师，黑龙江高血压防治中心副主任，中国微循环医学会休克分会委员，“中国扩张型心肌病诊断和治疗指南”执笔专家，中国心肌炎心肌病协作组成员，黑龙江省医师协会高血压专业委员会常委，黑龙江省医促会高血压专业委员会常委，黑龙江省微循环医学会副主任委员、副秘书长，黑龙江省心脏重症专业委员会常委，《中华全科医学杂志》、《微循环学杂志》编委。

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