学长笔记10分钟搞定心绞痛考点

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考纲要求

心绞痛的分型、发病机制、临床表现、实验室和其他检查、诊断、鉴别诊断和防治（包括介入性治疗及外科治疗原则）重点为稳定型心绞痛、急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死）

真题回顾

（）男，56岁，一个月3次夜间睡觉中因突发心前区疼痛而惊醒，伴出汗，咽部发紧，呼吸不畅，持续10分钟自行缓解，白天活动正常，既往发现血压升高1年，未治，吸烟20年。查体：P60次/分，BP/80mmHg，双肺正常，心率整，心音正常，双下肢不肿，首选降压治疗药物：

A.ACEI

B.ARB

C.CCB

D.Β受体拮抗剂

答案：C

解析：根据题干，结合症状及心前区疼痛可自行缓解，考虑心绞痛。白天活动后正常，不受限，因此排除稳定型心绞痛，在不稳定型心绞痛中若考虑为初发或恶化型心绞痛，则需达到CCSIII级水平，可排除，患者夜间发作，考虑变异型心绞痛，首选钙通道阻滞剂。

知识点解析

冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。

分型：慢性冠脉病和急性冠状动脉综合征（ACS），前者包括稳定性心绞痛，缺血性心肌病和隐匿性冠心病，后者包括不稳定性心绞痛，非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。

1稳定型心绞痛（劳力性心绞痛）

1.概念：在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧暂时的缺血缺氧的临床综合征。

2.临床表现：

发作性胸痛为主，主要在胸骨体后，可波及心前区，常放射至左肩，左臂内侧，性质为压迫，发闷或紧缩感，常由体力劳动，情绪激动等诱发，疼痛持续一般3-5分钟，很少超过30分钟。停止诱发的活动及舌下含服硝酸甘油缓解。发作时可见心率增快，血压升高，有时可出现第四或第三心音奔马律，可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血或功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

3.辅助检查：

（1）心电负荷实验：最常用的运动负荷实验，增加心脏负荷诱发心肌缺血。阳性标准：ST段水平型或下斜型压低≥0.1mv持续2分钟。

禁忌：心梗急性期，不稳定型心绞痛，明显心衰，严重心律失常，急性疾病者，心电图ST段水平下降＞0.15mv。

（2）冠脉造影：有创，诊断冠心病金标准。一般认为管腔直径减少70％-75％严重影响血供。

4.治疗：

（1）发作期治疗：硝酸酯制剂

（2）缓解期治疗：

A.改善缺血，减轻症状

Β受体拮抗剂：减慢心律，减弱心肌收缩力，降低血压，降低心肌耗氧量。用药后要求静息心率降至55-60次/分。

硝酸酯类：减少心肌需氧和改善心肌灌注。

钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗，扩张冠脉，解除冠脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血，扩张外周血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；此外还降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循环。

B.预防心梗，改善预后

阿司匹林：抗血小板聚集，所有患者无用药禁忌症都应使用

氯吡格雷：抑制血小板二磷酸腺苷（ADP）受体，主要用于支架植入后及阿司匹林禁忌症者

Β受体拮抗剂；他汀类：降低TC和LDL-C，延缓斑块进展；ACEI或ARB

2不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）

UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成，血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。

1.不稳定型心绞痛分类：

（1）静息型心绞痛：发作于休息时，持续时间通常＞20分钟

（2）初发型心绞痛：通常在首发症状1-2个月内，很轻的体力活动可诱发（CCSIII）

（3）恶化型心绞痛：在相对稳定的劳力型心绞痛基础上心绞痛逐渐增强（CCS至少增加I级，程度达CCSIII）

（变异型心绞痛：特征为静息性心绞痛，表现为一过性ST段抬高，是不稳定性心绞痛的一种特殊类型，发病机制为冠脉痉挛，使用CCB效果佳）

2.治疗：

（1）目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果

（2）抗心肌缺血治疗：减少心肌耗氧量，扩张冠脉，缓解心绞痛发作；包括硝酸酯类，β受体拮抗剂，钙通道阻滞剂

（3）抗血小板治疗：阿司匹林（无禁忌症均尽早使用），ADP受体拮抗剂（氯吡格雷，联合阿司匹林应用提高抗血小板疗效），血小板糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）受体拮抗剂（主要用于计划接受PCI术的患者）

（4）抗凝治疗：常规用于中危/高危的UA/NSTEMI患者。

（5）调脂治疗：UA/NSTEMI患者均应尽早（24h）内开始使用他汀类药物

（6）ACEI/ARB

（7）冠状动脉血运重建术：包括PCI和CABG（经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉旁路搭桥）。

学长笔记

1.急性非ST段抬高型心梗不可溶栓：因血栓多为白色血栓，是由大量血小板和少量纤维蛋白构成，溶栓药物针对的是纤维蛋白而非血小板，因此效果不佳。

2.变异型心绞痛是不稳定型心绞痛的一种特殊类型，首选CCB，禁用β受体拮抗剂，因非选择性β受体拮抗剂在作用于心肌细胞β1受体同时，会阻断冠脉表面β2受体，从而使冠脉表面α1受体收缩作用相对突出，加重痉挛；此外β受体拮抗剂由于心肌代谢减弱，产生的腺苷降低，而腺苷可以扩冠脉，增加血流，以上双重作用导致变异型心绞痛不可用β受体拮抗剂

3.抗血小板：阿司匹林，氯吡格雷（ADP受体拮抗剂）

抗凝：普通肝素，低分子肝素，黄达肝葵钠，比伐卢定

溶栓：链激酶，尿激酶，rt-Pa

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