难治性心绞痛二新颖的非药物治疗
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难治性心绞痛（refractoryanginapectoris,RAP）指在最佳药物治疗及标准冠脉血运重建治疗下仍反复发生的心绞痛。作为一个重大健康难题，虽然近来治疗上有不少进展，但RAP患者仍未得到足够充分有效的治疗。上一篇，我们为大家介绍了难治性心绞痛（RAP）的多种新药（点击文末“阅读原文”可查看此文章）。然而，由于多种药物的相互作用和不良反应，联合用药不总是可行的。因此，研究人员在努力探索其他的非药物治疗的方案，以给治疗难治性心绞痛（RAP）更多的选择方案。
本篇就为大家介绍难治性心绞痛的非药物治疗，包括了目前较为新颖的治疗以及研究的最新进展，废话不多说，干货奉上。
1增强型体外反搏治疗（EECP）被称为“体外反搏之父”的中山医郑振声教授在艰苦的条件下成功研发体外反搏装置，并走出国门，获得多项专利。
自年初代EECP在中国问世以来，反搏技术的在治疗心绞痛上的应用越来越广泛。EECP治疗的技术包括快速心电图记录、在心脏舒张期下对下肢的序贯加压、以及而后在心脏收缩期的减压，它产生的血流动力学改变原理有些类似于主动脉内球囊反搏术（IABP）。
图示范了某一患者的EECP，三对加压气囊安放在小腿、大腿下部和大腿上部，气囊在舒张期由远端向近端依次膨胀。充气和放气的时机是根据患者的R波设定的，而压力及充气放气时间（不一定是50ms）可以通过监视器上的压力波形和心电图来设定。
EECP相关的获益包括心绞痛发作次数减少、硝酸酯类药物使用减少、运动耐量增加、良好的心理效应和生活质量的提高、出现运动诱发ST段压低时间的延迟、心肌缺血的改善。
最近的证据表明，EECP疗法可通过多种机制改善症状、减少长期发病率。多种机制包括改善内皮功能、促进侧支循环形成、增强心室功能以及类似于运动的锻炼效果。在过去的20多年里许多临床试验显示，无论难治性心绞痛患者是否伴有左心室功能障碍/心力衰竭，EECP都被认为是一项安全、非常有效、低成本的非侵入性治疗。
EECP是经美国食品和药物管理局（FDA）批准的治疗方法。按照年ACC/AHA治疗指南，EECP在难治性心绞痛患者中为IIb类治疗推荐。然而，自从年以来，已积累了大量的临床数据支持EECP治疗在专业治疗指南上定位到IIa类推荐上。这可能会在即将到来的最新版ACC/AHA指南中得到体现。
2神经刺激技术（TENSSCS）经皮电神经刺激技术（TENS）可以改善难治性心绞痛患者的症状。TENS的本质是让低压电流通过附加在痛觉区域内皮肤的衬垫进行刺激，该技术主要是基于疼痛的闸门控制理论。
曼海姆等为了了解TENS对步行诱发心绞痛时全身及冠状动脉血流动力学、心肌代谢的影响，进行了长期可控的研究，发现经TENS治疗后，运动耐量增加18步/min，乳酸代谢提高8倍，ST段压低程度减轻0.6mm。
TENS的好处在于，它是一种被动的、非侵入性的、无成瘾作用的、没有潜在不良反应的物理疗法。但是TENS目前没有被FDA批准用于难治性心绞痛患者的治疗，近年来的研究也比较少，有关电刺激的研究只要集中在脊髓刺激（SCS）方面。
脊髓刺激（SCS）是另一种神经刺激技术。有人认为，SCS遏制疼痛的机制是通过刺激脊柱后索，抑制了疼痛传导系统的脊髓丘脑束，阻断了神经的传导。
EARL试验对10个中心的经SCS的难治性心绞痛患者进行了为期3年的随访，而Lanza等也对21年来已行脊髓刺激的例难治性心绞痛患者进行了回顾性研究，结果都发现，他们不仅运动耐量提升，而且心绞痛的发作频率也降低了，硝酸酯药物的用量也减少，生活质量明显改善。
随着脊髓刺激治疗机制研究的深入，已发现脊髓刺激的显效机制可能与调节自主神经平衡、促进心肌灌注、减轻痛觉有关。其治疗效果与CABG和激光打孔等治疗并没有显著差异，且具有更好的成本效益。SCS对RAP患者来说，是一种有效、安全、符合成本效益的治疗手段。
不过，SCS要广泛应用于RAP治疗还有很长一段路要走。这还需要更大样本、更高治疗的RCT研究和价-效分析等提供数据支撑。SCS用于RAP患者的治疗还没有得到FDA的批准，但是按照ACC/AHA指南，SCS是难治性心绞痛（RAP）治疗的IIb类推荐。
3激光血管再生技术（TMR）激光心肌血运重建技术（TMR或TMLR）在过去20年中已成为RAP治疗中一种新颖的侵入性治疗方法。现在理论认为，激光可能刺激了血管再生和破坏心脏神经纤维，导致患者感受不到胸痛。
英国国家优化卫生与保健研究所(NICE)指南指出，TMR“不显示功效”和“可能造成无法接受的安全风险”，并得出结论该程序不应使用。
尽管研究的最初是针对难治性心绞痛患者进行治疗，但由于缺乏足够的治疗后长期效果的数据，疗效难以评估，目前TMR更多的是被用于冠脉搭桥术的辅助治疗。TMR没有获得FDA的批准，但是被ACC/AHA对其在RAP治疗中的推荐为IIa级。
经皮激光心肌血运重建术（PTMLR）是在TMR基础上运用无创导管进行的，其在20世纪90年代流行一时，后来因为Leon等的研究表明PTMLR是巨大的安慰剂效应，近来热度已消减。
4骨髓细胞疗法骨髓多种干细胞被用来治疗冠心病、心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病，并取得良好疗效。目前基础和临床研究均显示，干细胞的血管再生作用是明确的，干细胞移植极有可能成为冠心病、心绞痛治疗的有效方法。
骨髓CD+和CD34+干细胞系内皮祖细胞的前体细胞，是目前最有潜力的治疗冠心病心绞痛的干细胞类型。
Van等的研究表示，骨髓细胞治疗能够使心功能CCS分级和生活质量获得显著改善。RodrigoSF等的研究表明，心肌内骨髓单核细胞治疗显著降低医疗利用，治疗后2年ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的发生率减少了77%！
干细胞移植在难治性心绞痛的研究尚在起步阶段，但理论上及现有的研究表明其在RAP中有巨大潜力，今后需要更多中心随机对照研究进一步证实其修复心肌、改善心功能、减轻心绞痛的作用。
5研究中的最新技术体外冲击波心肌血管重建术（ESMR）——这种技术将低强度的冲击波（SW）（1/10的用于碎石术的强度）传导至心肌缺血组织，整个治疗由标准潮超声心动描述装置引导。
SW疗法已被证实能够使细胞膜产生局部应力，使精氨酸和过氧化氢在无酶作用下合成一氧化氮。在Fukumoto等的一项纳入9名RAP患者的试验中，证实了SW能改善症状、提高（CCS）功能等级评分和减少硝酸甘油的使用。也有研究显示SW改善心肌灌注，减少心绞痛的发生频率和减轻症状，改善运动耐量和生活质量。
ESMR这项技术仍在研究中，还需要更多的试验，特别是前瞻性的随机试验去探究其对RAP住院患者的效果。SW疗法目前未得到FDA在RAP患者治疗与管理的批准。
难治性心绞痛治疗与管理随着冠心病患者死亡率的降低和人口老龄化，会有更多的患者被诊断为难治性高血压。
这个问题已引起流行病学家的注意，也激发了研究人员对新疗法的研究兴趣。根据目前的证据，针对难治性高血压患者，雷诺嗪及增强型体外反搏疗法已成为被广泛接受的治疗和管理模式。
运用多种方法综合管理RAP患者，将能更好地缓解心绞痛及提高生活质量。研究者及内科医生通过这些新方法的联合运用，来帮助难治性心绞痛患者达到治疗目标，是非常有必要的。
编辑、排版：马达
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