从证据到实践NSTEACS危险分层与介

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作者上海医院何奔教授

经皮冠脉介入治疗（PCI）能为NSTE-ACS患者带来显著获益，但中高危NSTE-ACS患者PCI的最佳时机如何选择，尚存在争议。在今年4月26日举行的CCIF大会上，来自上海医院的何奔教授介绍了团队近年来在这一临床争议问题上的研究成果，对临床实践中NSTE-ACS患者应如何进行危险分层和选择PCI时机进行了精彩阐述。

NSTE-ACS的早期治疗原则

大型临床试验研究结果表明，NSTE-ACS患者早期介入治疗相比早期保守治疗可将死亡、心肌梗死以及再入院等主要终点事件风险降低22％（OR：0.78，95％CI0.61～0.98）。早期介入治疗是指NSTE-ACS患者在症状出现不久便接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗，但有发生出血、血管夹层等并发症的危险。延迟介入治疗是指应用药物进行抗血小板、抗凝、抗缺血以及调脂治疗，保证抗血小板药物起效后再进行介入治疗。一般认为，低危患者倾向于早期保守治疗后延迟介入治疗；高危患者建议早期介入治疗。但如何区分低危和高危NSTE-ACS患者，如何选择患者临床获益最大的早期介入治疗的时间窗，一直是临床上争议的热点话题。

NSTE-ACS早期危险分层

由于心电图上无ST段抬高的典型表现，早期NSTE-ACS的患者就诊时易被忽视。目前一些专业协会的指南及大规模临床试验提出了一些早期风险评估工具，有助于早期识别NSTE-ACS患者，并为选择合理的治疗决策提供依据。Antman等学者开发的TIMI（ThrombolysisInMyocardialInfarction）风险评分就是针对不稳定性心绞痛/非ST段抬高性心梗（UA/NSTEMI）的一种危险分层系统，总分为7分，0-2分低危，3-4分中危，5-7分高危。GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents（GRACE）危险评分与传统的TIMI评分一样能很好的预测ACS患者30天和1年终点事件的危险，但GRACE评分预测1年心脏性死亡和非致死性心肌梗死的能力要强于TIMI评分，故GRACE评分能够更系统、更准确地选择出可以从早期血管重建术中获益的高危患者。TIMACS研究亚组分析结果显示，GRACE评分分的高危患者，可从早期干预策略获益；早期介入治疗（分组后24小时内进行冠脉造影）与延迟介入治疗（分组后36小时后进行冠脉造影）相比，显著减少再发心绞痛的发生率，且不增加出血风险。

NSTE-ACS早期介入治疗时间窗

年ESC指南推荐，患者至少具备以下一项高危标准：与心梗对应的肌钙蛋白升高或降低，ST段或T波动态演变（有症状或无症状），GRACE评分，推荐早期（24h）行介入治疗（I,A）。年ACC/AHA指南也推荐高危患者24小时内介入干预（Ⅱa类推荐）。虽然循证医学证据支持早期介入治疗，但是极早期介入治疗（如OPTIMA研究0.5小时）亦存在围手术期发生心肌梗死的风险。那么，高危NSTE-ACS患者的最佳介入时机到底如何选择和界定呢？这个问题的答案一直没有得到统一。

我们对10项临床试验（其中随机对照试验和非随机对照试验各5项）共计39,例NSTE-ACS患者进行了介入时机的荟萃分析（JIntervenCardiol;25:10-18）。所有患者以介入治疗3小时、12小时、12-23小时、24-48小时、48小时分组。以5项随机对照试验分析结果为例，24-48小时组与48小时组相比，总病死率以及心肌梗死发病率较低（OR：0.64，95％Cl0.52-0.79，P0.01）；而12-23小时组与24-48小时组相比，总病死率以及心肌梗死发病率亦较低（OR：0．83，95％Cl0.72-0.97，P=0.01）；但12小时组与12-23小时组结果差异无统计学意义（P=0.27）。令人深思的是，3-48小时的总终点事件发生率显著低于3小时组（OR：0.42，95％Cl0.25-0.69，P0.01），提示3小时存在早期危害，可能与抗栓药物未完全起效有关。之后，我们又对8项随机对照试验共5,例患者进行了多元荟萃分析（JIntervenCardiol;26:47-54），得出的结论是中高危NSTE-ACS患者过早介入治疗（2小时）的确存在早期危害。2小时组患者相对于2小时组患者，再发心肌梗死率较高（OR：2.15，95％CI1.53-3.02，P0.01）。对于出血事件终点，12小时行介入治疗相对于≥12小时行介入治疗，出血事件减少（OR：0.65，95％Cl0.44-0.96，P=0.03），但2小时内介入治疗并没有减少出血事件的发生，进一步证明2小时是一个早期危害的时间节点。据此，版我国最新NSTE-ACS指南里首次提出，不宜在3小时内对一般高危患者进行介入治疗。

超急期（2-3小时）的介入治疗不适合NSTE-ACS的病理机制可能是由于：现有的关于急性冠状动脉综合征介入治疗时机的选择多数是在阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗基础上取得的证据，部分证据更是基于噻氯匹啶。氯吡格雷由于需要肝脏转化，起效时间长，即使负荷剂量mg也需要数小时才起效，而噻氯匹啶的起效时间更长，即使使用负荷剂量，也需要数天才起效。年一项来自韩国的注册研究（双联抗血小板药物为阿司匹林和氯吡格雷）证实，4小时以内（平均2.4小时）行PCI的NSTEMI患者较4小时以上（平均22.6小时）行PCI的患者，有更高的肌钙蛋白峰值，PCI前TIMI0-1级血流的比例更高，PCI术中更多应用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂，且12个月的死亡和再发心梗MACE事件没有改善。但如果采用替格瑞洛这类不需要通过肝脏转化的抗血小板P2Y12位点药物，理论上应该比氯吡格雷起效更快，是否能转化为临床终点获益，尚有待证明。

此外，早期有研究认为，肌钙蛋白T阳性患者与肌钙蛋白T阴性患者（截点为0.01μg/L）比较，随访半年后早期介入治疗比保守治疗获益更显著；同时，心电图ST段有改变的患者亦能在早期介入治疗中获益，而ST段无改变的患者介入和保守治疗获益差异无统计学意义。那么，肌钙蛋白阳性和新的缺血性心电图改变对决定早期介入时间窗有何影响呢？发表于年的RIDDLE-NSTEMI研究入选了名胸痛发作在24小时以内，伴肌钙蛋白阳性和心电图ST-T改变的NSTEMI患者（双联抗血小板药物为阿司匹林和氯吡格雷），随机分为立即介入组（2小时，平均1.4小时）和延迟介入组（2-72小时，平均61.0小时），立即介入组主要终点事件（死亡、新发心梗和再发心肌缺血）在随访30天（6.8%vs.26.7%;p0.）和一年（15.4%vs.33.1%;p0.）时均显著低于延迟介入组，终点事件出现差异的主要原因是，延迟介入组等待介入治疗时间过长（平均61小时），导致等待期间院内新发心肌梗死数量增加。

总结：证据与实践如何统一

综上所述，通过对目前的权威指南和临床试验的深入分析，对于高危NSTE-ACS患者，早期介入治疗优于保守治疗，而介入时机的选择需依据危险评分。一般来说，非急诊情况的高危急性冠状动脉综合征患者应尽量在24小时内行介入治疗。然而，2或3h内行介入治疗为时过早，反而会增加患者的不良预后风险。同时合并肌钙蛋白阳性和新的缺血性心电图改变的NSTE-ACS患者在2小时内介入干预可能带来临床获益，但尚有待更多的临床证据支持。根据最新指南，NSTE-ACS的危险分层仍应以GRACE评分为依据，评分的高危患者应在入院3小时后、24小时以内早期介入治疗。

何奔上海医院心脏中心主任医师，博士生导师，二级教医院心脏中心主任，心血管内科主任，上海市领军人才，上海市优秀学科带头人，卫生部有突出贡献中青年专家,获国务院特殊津贴。曾获上海交通大学校长奖，上海市十佳医生，上海市五一劳动奖章，中国十大口碑医生等荣誉。擅长各种复杂冠脉介入治疗以及结构性心脏病的介入治疗，是上海首位全球标准认定的左心耳封堵术培训导师。对各种危重疑难心血管疾病的诊治有较高的造诣。学术任职：中华医学会心血管病学分会全国常委，中国心血管医师协会全国常委，上海市心血管病学会副主任委员，美国心脏学会专家会员，欧洲心脏学会专家会员。

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