浅谈走过心绞痛

心绞痛是冠心病最常见的临床类型，典型心绞痛的发生机制和发病特点早已是众所周知，一般位于胸骨后或心前区，手掌大小范围，胸痛性质常为压迫、发闷、或者紧缩感，活动到一定程度发作，每次持续3-5分钟，甚少超过15分钟，停止原来诱发症状的活动或舌下含服硝酸甘油1-3分钟后症状完全缓解。即便发作部位不典型（如表现为牙痛或者咽部紧缩感），仍具有典型发作特点，如在运动后发作、休息或者舌下含服硝酸甘油缓解，每次持续数分钟，不同于一般的牙痛、嗓子疼，检查也不存在相关疾病。临床凭发病特点一般均能做出诊断。但是不典型心绞痛的发病人数也不少，一种更为少见且特殊的心绞痛类型—走过心绞痛(walk—throughangina)，其特点是患者开始运动时出现胸痛，但继续运动心绞痛症状不但不加重反而消失，因而称走过心绞痛。这个名称在年由MacAlpin等人用来描述这一特殊类型心绞痛。事实上国外文献报道中更早是在年便有人在病人身上发现并描述了这一现象，在年时有一位病人在给医生的一封信中也描述了自己心绞痛发作的如上特点。其间对这种心绞痛曾用过“初次用力心绞痛(anginaoffirsteffort)”，“第一洞心绞痛(firstholeanginapectoris)(发生在打高尔夫过程中)等名称。走过心绞痛比较少见且临床表现特殊容易被漏诊，而正是其特殊性鼓励了病人继续运动甚至超负荷的激烈运动而导致更加严重甚至是致命性的心脏缺血事件发生。

该病的发病机制，提出了冠状动脉痉挛学说(Coronaryarteryspasm,CAS），考虑是由于各种原因导致冠状动脉平滑肌节段或弥漫性痉挛性收缩，引起患者心肌发生缺血。对于WTA患者中引起心绞痛发生的初始运动中，血管内皮的功能紊乱或氧化应激反应加剧，同时患者交感神经的活性降低，而迷走神经张力增高或血管平滑肌反应性增高，患者心率、血压乘积比运动高峰时高，随着运动负荷持续后CAS解除，患者心肌供氧得到恢复。另有研究认为与侧枝循环的形成和开放与之有关,由于运动时能够更好的改善心肌血运平衡，增加侧支供血区域的代谢，血管会最大限度的舒张，直径超过正常的30%~60%左右，血流量增加促使侧支循环的建立和开放，有利于减轻阻塞部位的心室扩张和扭曲变形，梗死面积减少后心室重构得到改善，从而减少室壁瘤的形成；再者WTA患者在运动过程中通过侧支循环供给心肌血液，从而保证患者运动时相对充足的血液供应量(提升20%~48%左右），有可能降低心肌缺血。

红色箭头所示为冠脉痉挛及缓解结果

红色箭头所指为冠脉侧枝循环

这类患者往往认为不影响自己活动，不能引起患者重视，迟迟不就诊。随着活动量增加症状逐渐减轻，静息心电图无典型心肌缺血心电图改变，由于症状极不典型，会认为是神经官能症，在临床上往往会被忽视，或是误诊漏诊，既不会给予冠心病二级预防用药，还鼓励患者继续增加运动量，增加心肌耗氧，加重心肌缺血，殊不知严重的缺血性心脏事件正在前方等着我们。

如果存在这种越走越轻的胸痛，医生及患者一定不要掉以轻心，可能是走过心绞痛，应尽早完成冠脉造影检查，必要时血运重建治疗，可以最大程度避免心血管事件的发生。

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