胡大一专栏都是90多岁的心绞痛患者,

胡大一

5年前，医院领导安排我为本院一位年逾九旬的老主任会诊。老主任有3年多稳定性劳力型心绞痛，上二楼或走路稍快时会感到胸部不适，休息3~5分钟才缓解。他平时运动量不大，无明显症状。冠状动脉造影结果显示：左主干狭窄50%，前降支、回旋支和右冠状动脉都有80%～90%狭窄，有明显的侧支循环。

根据指南，患者有明确的搭桥适应证。虽然他是高龄，但肺、肾功能好，未发生过梗死，心功能好，未得过卒中。心外科大夫看过病历后，明确建议他做搭桥；心内科介入专家也给他看过，说部分血管狭窄可以做支架，对缓解症状可能有益。患者本人为资深的医学专家。他和我讨论，明确表示不接受搭桥，也不愿做支架。他问我：“有没有保守治疗的可能？”

患者有明确的治疗选择，我们作为医生，不能强行采取患者不愿接受或拒绝接受的治疗方案。我仔细分析了患者的情况：高龄，稳定性心绞痛，平时日常活动不剧烈，无心绞痛发作，临床上是一种稳态。而且，患者本人对于诱发心绞痛的运动量也是心中有数。在和患者充分沟通讨论后，我们决定尊重患者本人的意愿，不打破其疾病的这种稳态，而改用药物治疗。我说服他服用不太愿服用的他汀。如今，5年过去了，老主任仍然病情稳定。

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另一个案例，也是一位90岁的高龄患者。医院给她会诊，左主干80%狭窄，左前降支、回旋支和右冠状动脉都有明显狭窄，心绞痛严重，只有靠IABP（主动脉内球囊反搏泵）缓解症状。在我们进行会诊时，她用泵已到第5天。

当时，患者已被严重的心绞痛折磨得痛不欲生，对下肢插管做IABP5天也很难继续耐受。我与患者家属先沟通，建议尽快搭桥，因为泵继续放下去，夜长梦多，可能出现并发症。而且，患者本人的身体条件也还可以，她除高龄、血管疾病严重外，心肺肾功能好，无卒中史。经沟通，我与患者及其家属达成共识：尽快搭桥。

于是，患者带着IABP医院，汤楚中主任亲自为患者做了搭桥，手术很成功。术后，我一直在随访患者，6年过去了，患者目前仍很好。

通过这两个高龄老年患者的临床决策，我想说的是，治疗一定要个体化，不能完全照搬指南，而要具体问题具体分析；也不能只就造影的解剖学病变做决策，而要充分重视临床情况。

譬如，第一个案例中患有稳定性冠心病的老主任，我并非不同意搭桥。但患者本人是资深医学专家，病情数年稳定无变化，他充分权衡利弊，选择保守治疗。在这种情况下，是一定要强求患者接受手术或支架，还是应该尊重患者的感受与选择？此后的随访，证明保守治疗是明智的。

而后一个案例，患者病情不是稳态，有风险，应及早决策，尽快手术治疗。

总之，我们医生在做临床决策时，应与患者充分沟通，尽量做到尊重患者的选择。同时，要注意随访，

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