不稳定型心绞痛的二级预防应如何选择药物

缬沙坦病史资料（男，48岁）

主诉：发作性胸痛2月，加重10天。

现病史：患者2月前夜间发作胸骨后压榨性疼痛，持续约10分钟缓解，我院门诊CT示冠脉三支病变，诊断为冠心病，给予阿司匹林、瑞舒伐他汀、琥珀酸美托洛尔等抗血小板、调脂及抗心肌缺血治疗后病情好转。10天前出差受寒后再次发作胸痛，诊断为不稳定型心绞痛，为求进一步诊治，收住入院。

既往史：高血压病11年，最高/mmHg，目前服缬沙坦80mgbid，贝尼地平8mgqd治疗，平常血压-/70-80mmHg。2型糖尿病2月。

查体：BP/70mmHg，HR76次/分，律齐，未闻杂音，双肺清，双下肢不肿。

生化检查：FBS7.7mmol/L，GHbA1C6.2%，TC4.55mmol/L，TRIG4.86mmol/L，LDL-C2.26mmol/L，HDL-C0.91mmol/L，URICmmol/L。

心电图：窦性心律，完全性右束支阻滞。

冠脉造影

三支病变，于前降支植入支架1枚。

术后情况

出院服药：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；琥珀酸美托洛尔95mgqd；瑞舒伐他汀钙10mgqd；依折麦布10mgqd；单硝酸异山梨酯缓释片47.5mgqd；盐酸曲美他嗪20mgtid；贝尼地平8mgqd；缬沙坦80mgbid。

随访：病情稳定，心率60-65次/分，血压-/70-80mmHg，FBS：7.9mmol/L，GHbA1C：6.0%，TC：4.97mmol/L，TRIG：4.32mmol/L，LDL-C：1.6mmol/L，HDL-C0.99mmol/L，URIC：mmol/L。

病例总结

冠心病二级预防改善预后的药物：1.他汀类药物；2.阿司匹林、氯吡格雷；3.β阻滞剂；4.RASI。

HOPE、ASCOT和ACCOMPLISH等研究奠定了ACEI在高危高血压患者中的基石地位：

奠定ACEI治疗心梗后患者的基石地位：

LIFE、VALUE和ONTARGET等研究奠定了ARB在高危高血压患者中的基石地位：

ARB缬沙坦是唯一被证实降低心梗后高危患者死亡率的ARB：

ARB在冠心病患者中的临床应用建议：ACS和稳定性冠心病指南均明确推荐不同类型的冠心病患者应该使用肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RAASi）治疗。结合临床实际，对于用药指征明确、循证证据充足的冠心病患者，ARB应用也是合理的。临床上，ARB耐受性更好，依从性更好，有利于患者的长期用药，更有利于实现RAASi治疗的获益。《建议》的特色在于结合了循证医学证据和中国国情，同时以临床经验为基础，尽量给出具有临床可操作性的建议；在保证科学性的基础上，《ARB建议》尽量简化，注重实用性，便于临床医师快速掌握和应用。稳定性冠心病患者通常存在明确的动脉粥样硬化，以内皮功能受损和斑块进展为主，同时在斑块、循环中均存在明显的RAAS激活，治疗需求以血管保护为主；ACS患者通常会有血流动力学异常，同时由于心肌梗死导致心脏组织RAAS激活、炎性因子等神经内分泌因素可共同介导心室的重构，需要血管和心脏的双重保护。需要注意的是，无论是血管还是心脏，其RAAS激活的程度均较循环中的水平偏高，所以两类患者均需要足剂量的ARB治疗，这是本建议尤其强调的关键点。当然足剂量是需要根据不同患者的耐受性决定，可能不同患者足剂量是存在差异的，并不是强调一定需要最大剂量。

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